Guía para presentar una apelación

Si una decisión de cobertura no le satisface, puede presentar una apelación para solicitar su revisión.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es una comunicación formal que se presenta a Capital Blue Cross para solicitarle la revisión de una decisión de cobertura de servicios de atención médica y/o medicamentos recetados cuando no está satisfecho con la decisión de cobertura inicial. Esto incluye la decisión de negarse a pagar por servicios y/o medicamentos recetados que ya pagó o recibió. Puede presentar una apelación si está en desacuerdo con una decisión de suspender los servicios que está recibiendo, o si Capital Blue Cross no paga un medicamento, suministro o servicio que cree que debe recibir.

¿Quién puede presentar una apelación?

Usted o su representante designado (una persona que usted nombra para que actúe en su representación) pueden solicitar una apelación. Es posible que haya otras personas ya autorizadas en virtud de las leyes del estado para actuar en su representación, o puede nombrar a un pariente, amigo, abogado, médico o a otra persona.

Si desea que alguien actúe en su representación, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración en la que usted otorga autorización legal a la persona para actuar como su representante designado. Capital BlueCross puede enviarle el formulario de Designación de representante CMS-1696, que pueden firmar ambos, o puede descargar el formulario desde los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

El proveedor que le receta un medicamento o su médico tratante pueden apelar el rechazo de una solicitud de autorización previa en su nombre sin necesidad de firmar un formulario de designación de representante.

También puede pedir a un abogado que presente una apelación en su nombre. Puede contactar a su propio abogado o solicitar a su colegio de abogados local u otro servicio de derivación que le recomienden uno. También hay grupos que ofrecen servicios legales gratuitos si califica.

¿Cuál es el plazo máximo para presentar su apelación?

Debe presentar su apelación dentro de los 65 días calendario a partir de la fecha del aviso de determinación de cobertura de Capital Blue Cross. Si lo necesita, puede solicitar más tiempo llamando a Capital Blue Cross.

¿Cómo contacto a Capital Blue Cross?

Si necesita ayuda para presentar una apelación, puede llamar a Servicio al miembro al 800.779.6962 si es miembro de Capital Blue Cross HMO o al 866.987.4213 si es miembro de Capital Blue Cross PPO, con horario de atención extendido del 1 de octubre al 31 de marzo. Es posible que los fines de semana y días festivos su llamada sea derivada a un servicio de mensajería de voz seguro (TTY 711).

También puede enviarnos su apelación por escrito a:

Capital Blue Cross Medicare PPO Appeals (o)  
Capital Blue Cross Medicare HMO Appeals 
PO Box 779970
Harrisburg, PA 17177-9970

Para presentar una apelación urgente, usted, su médico o su representante designado pueden solicitar a Capital Blue Cross que su apelación se procese de manera urgente (y no estándar). Para eso debe llamar al número que figura arriba. Puede solicitar una decisión urgente únicamente si usted o su médico creen que esperar una decisión con los plazos estándar podría perjudicar gravemente su salud o sus funciones básicas. Una decisión urgente es válida solo en caso de solicitudes de servicios que aún no recibió. O bien puede enviar su solicitud por escrito a la dirección anterior o enviarla por fax al 888.456.2449. No olvide solicitar una revisión "fast", "expedited" o "72-hour" (urgente).

Si su médico envía una declaración de respaldo por escrito que dé cuenta de su necesidad de una apelación urgente, Capital Blue Cross tratará la solicitud automáticamente como elegible para una apelación urgente.

¿Cuál es el plazo máximo para que Capital Blue Cross tome una decisión sobre su apelación?

Para una apelación estándar anterior al servicio, Capital Blue Cross tiene hasta 30 días calendario para manifestar su decisión, pero lo hará antes si su afección así nos lo exige. Si Capital Blue Cross no informa una decisión dentro de los 30 días calendario, su solicitud pasará automáticamente al segundo nivel de procesamiento de apelaciones, en el que una organización independiente analiza su caso.

Si necesita una decisión rápida sobre un servicio médico que todavía no recibió, Capital Blue Cross tiene hasta 72 horas para informar su decisión, pero lo hará más pronto si sus necesidades médicas así lo exigen. Si no se llega a una decisión dentro de las 72 horas, su solicitud pasará automáticamente al segundo nivel de apelación, en el que una organización independiente analiza su caso.

Si se trata de una apelación de pago, Capital Blue Cross tiene hasta 60 días calendario para tomar una decisión.

Recuerde que, en cualquier momento durante la solicitud del proceso de apelación, puede comunicarse con servicio al miembro al 800.779.6962 si es miembro de Capital Blue Cross HMO o llamar al 866.987.4213 si es miembro de Capital Blue Cross PPO, con horario de atención extendido del 1 de octubre al 31 de marzo. Es posible que los fines de semana y días festivos su llamada sea derivada a un servicio de mensajería de voz seguro (TTY 711).

Su Evidencia de cobertura contiene más información acerca del proceso de apelación.