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Políticas médicas de Medicare

Medicare proporciona políticas que guían la cobertura de muchos servicios e intervenciones médicas. Estas políticas de Medicare incluyen estatutos, regulaciones, determinaciones de cobertura nacional, determinaciones de cobertura local y condiciones generales de cobertura y beneficios en Medicare tradicional (denominados en conjunto "Criterios de Medicare").

Cuando los Criterios de Medicare no están completamente establecidos, tal como se define ese término en las reglas de Medicare, Capital Blue Cross y/o nuestros proveedores externos contratados pueden desarrollar y/o adoptar políticas y criterios de cobertura adicionales basados en la evidencia actual en pautas de tratamiento ampliamente utilizadas o literatura clínica, según lo permita la ley.

Encuentre las políticas que necesita, incluso para atención médica especializada:

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Guía de cobertura de Medicare

La cobertura de Medicare y el pago dependen de una determinación que:

  • Un servicio se encuentra en una categoría de beneficio cubierto
  • Un servicio no se excluye específicamente de la cobertura de Medicare por la Ley de Seguro Social
  • El artículo o servicio es "razonable y necesario" para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión, para mejorar el funcionamiento de un componente corporal mal formado, o es un servicio preventivo cubierto

Estos criterios están codificados a través de la reglamentación en el Código de Reglamentaciones Federales y/o aplicados en la guía, o se aplican a través de determinaciones de cobertura. El Manual de Atención Administrada de Medicare, Capítulo 4 describe la Protección de beneficiarios y Beneficios de Medicare Advantage, y específicamente la Sección 90 proporciona una guía sobre las Determinaciones de la cobertura.

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Políticas médicas de Capital

Cada política médica incluye lo siguiente:

  • Criterios de la política: los criterios de cobertura interna, incluido un resumen de la evidencia que se tuvo en cuenta durante el desarrollo de estos criterios.
  • Justificación: una explicación de la evidencia que respalda la adopción de los criterios de cobertura utilizados para realizar una determinación de necesidad médica.
  • Referencias: una lista de las fuentes de evidencia utilizadas para desarrollar la política.

Los criterios de Medicare tienen prioridad. Las políticas de Capital Blue Cross se utilizarán cuando los criterios de Medicare estén incompletos o no se hayan proporcionado.

Los criterios de cobertura brindan beneficios clínicos que probablemente superen cualquier daño clínico, incluidos los daños resultantes del retraso o de la disminución del acceso a artículos o servicios. Cada política proporciona uno o más de los siguientes beneficios clínicos:

  1. Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  2. Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  3. Garantizar el nivel de atención adecuado.
  4. Asegurar la duración adecuada del servicio para las intervenciones.
  5. Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  6. Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Las políticas de criterios de cobertura de Capital actuales se pueden encontrar haciendo clic en los títulos a continuación:

Número de la política

Título de la política

Beneficios clínicos

2.087

Actigraphy (Actigrafía)

1,2

3.017

Air and Water Ambulance Services (Servicios de ambulancia aérea y acuática)

5

6.015

Airway Clearance Devices (Dispositivos de limpieza de las vías respiratorias)

1,2,5

2.001

Allergy Testing and Immunotherapy (Pruebas de alergia e inmunoterapia)

1,2

2.304

Autism Spectrum Disorders (Trastornos del espectro autista)

1,2

1.119

Balloon Ostial Dilation for Treatment of CRS y RARS (Dilatación del seno ostial con balón para el tratamiento de la rinosinusitis crónica y la sinusitis aguda recurrente)

5

2.317

BCR ABL1 Testing in Chronic Myelogenous Leukemia and Acute Lymphoblastic Leukemia (Pruebas BCR ABL1 para la leucemia mieloide crónica y la leucemia linfoblástica aguda)

5

2.064

Biofeedback and Neurofeedback Therapy (Terapia de biorretroalimentación y neurorretroalimentación)

3

2.081

Bronchial Thermoplasty (Termoplastía bronquial)

2

2.051

Cardiac Hemodynamic Monitoring for the Management of Heart Failure in the Outpatient Setting (Control cardíaco hemodinámico para el tratamiento de insuficiencias cardíacas en pacientes ambulatorios)

2

2.093

Endomicroscopia confocal con láser

1,2

1.044

Corneal Surgery Implantation of Intrastromal Corneal Ring Segment and Corneal Topography/Photokeratoscopy (Implante corneal quirúrgico de segmentos de anillos corneales intraestromales y topografía corneal/fotoqueratoscopía)

5

1.004

Cosmetic and Reconstructive Surgery (Cirugía estética y reconstructiva)

2, 5

1.088

Cryoablation of Tumors Located in the Kidney, Lung, Breast, Pancreas or Bone (Crioablación de tumores localizados en riñón, pulmón, mama, páncreas o hueso)

1,5

1.121

Cryosurgical Ablation of Primary or Metastatic Liver Tumors (Ablación crioquirúrgica de tumores hepáticos metastásicos o primarios)

1,2,5

4.033

Diagnosis and Treatment of Dry Eye Syndrome (Diagnóstico y tratamiento del síndrome del ojo seco)

1,2

4.041

Dry Needling of Trigger Points for Myofascial Pain (Técnica de aguja seca para los puntos gatillo del dolor miofascial)

1,2

6.026

Equipos médicos duraderos (DME) y suministros

5

2.011

Dynamic Posturography (Posturografía dinámica)

1,2

1.090

Endovascular Grafts for Abdominal Aortic Aneurysms (Injertos endovasculares para aneurismas de la aorta abdominal)

5

4.002

Experimental and Investigational Procedures (Procedimientos experimentales y de investigación) 

1,2,5

2.034

Extracorporeal Shock Wave Treatment for Plantar Fasciitis and Other Musculoskeletal Conditions (Tratamiento con ondas de choque extracorpóreas para la fascitis plantar y otras afecciones musculoesqueléticas)

1,2

2.028

Eye Care (Atención de la vista)

1,2

2.069

Gastric Electrical Stimulation (Estimulación eléctrica gástrica)

5

1.144

Gender Affirming Surgery (Cirugía de afirmación de género)

1,2,5

2.280

Gene Expression Profiling and Protein Biomarkers for the Management, Diagnosis, and Cancer Risk Assessment of Prostate Cancer

5,2

2.396

Gene Expression Profiling for Cutaneous Melanoma

2

2.323

General Approach to Evaluating Utility of Genetic Panels (Enfoque general para la evaluación de la utilidad de los paneles genéticos)

5

2.326

General Approach to Genetic Testing (Enfoque general sobre la prueba genética)

2, 5

2.257

Genetic Testing for Duchenne and Becker Muscular Dystrophy (Prueba genética de las distrofias musculares de Duchenne y Becker)

5

2.357

Genetic Testing for FLT3, NPM1 and CEBPA Variants in Cytogenetically Normal Acute Myeloid Leukemia (Pruebas genéticas para las variantes FLT3, NPM1 y CEBPA en la leucemia mieloide aguda citogenéticamente normal)

5, 2

2.318

Genetic Testing for Hereditary Pancreatitis (Prueba genética de la pancreatitis hereditaria)

5

2.253

Genetic Testing for Inherited Thrombophilia (Pruebas genéticas de la trombofilia hereditaria)

5

9.014

Heart-Lung Transplant (Trasplante de corazón y pulmón)

5

2.021

Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy for Select Intra-Abdominal and Pelvic Malignancies (Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica para ciertos tumores malignos abdominales y pélvicos)

1,2,5

1.019

Implantable Bone-Conduction and Bone-Anchored Hearing Prosthetic Devices (Dispositivos auditivos protésicos implantables de conducción ósea y anclaje óseo)

5

1.058

Implantable Infusion Pumps for Pain and Spasticity (Bombas de infusión implantables para el dolor y la espasticidad)

5

6.047

Interferential Current Stimulation (Estimulación con corriente interferencial)

2

1.120

Interventions for Progressive Scoliosis (Intervenciones para la escoliosis progresiva)

2

6.058

Intraocular Lenses, Spectacle Correction, and Iris Prosthesis (Lentes intraoculares, corrección de gafas y prótesis de iris)

2

2.389

Intraocular Radiotherapy for Age-Related Macular Degeneration (Radioterapia intraocular para degeneración macular relacionada con la edad)

1

2.167

Intravenous Anesthetics for the Treatment of Chronic Pain (Analgésicos intravenosos para el tratamiento del dolor crónico)

1,2

4.005

Intravenous Chelation Therapy (Terapia de quelación intravenosa)

5

2.277

Investigational Miscellaneous Genetic and Molecular Tests (Pruebas genéticas y moleculares diversas en investigación)

2

8.001

Investigational Physical Medicine and Specialized Physical Medicine Interventions (Outpatient) (Medicina física e intervenciones de medicina física especiales en investigación - paciente ambulatorio)

3, 2

1.162

Electroporación irreversible de tumores localizados en hígado, páncreas, riñón o pulmón 

2

9.012

Islet Transplantation (Trasplante de isleta)

2

9.013

Isolated Small Bowel Transplant and Small Bowel-Liver and Multivisceral Transplant (Trasplante aislado del intestino delgado y trasplante de intestino delgado-hígado y multivisceral)

5

2.281

JAK2, MPL, and CALR Testing for Myeloproliferative Neoplasms (Pruebas JAK2, MPL y CALR para neoplasias mieloproliferativas)

5

9.005

Kidney Transplants, Pancreas Transplants, and Simultaneous Kidney/Pancreas Transplant (Trasplantes de riñón, trasplantes de páncreas y trasplante simultáneo de riñón y páncreas)

5

2.046

Light Therapies (Terapias con luz)

3, 5

9.006

Liver Transplant and Combined Liver-Kidney Transplant (Trasplante de hígado y trasplante combinado de hígado y riñón)

3, 5

9.015

Lung and Lobar Lung Transplant (Trasplante de pulmón y trasplante lobar de pulmón)

5

6.027

Lysis of Epidural Adhesions (Lisis de adherencias epidurales) 

2

5.053

Magnetic Resonance-Guided Focused Ultrasound (Ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética)

1,2

4.038

Measurement of Exhaled Nitric Oxide and Exhaled Breath Condensate in the Diagnosis and Management of Asthma and other Respiratory Disorders (Medición del óxido nítrico exhalado y condensado de aire exhalado en el diagnóstico y control del asma y otros trastornos respiratorios)

1,2

6.039

Mechanical Stretching Devices for Contracture and Joint Stiffness (Dispositivos de estiramiento mecánico para contracturas y entumecimiento de las articulaciones)

2,5

4.003

Medical Necessity (Necesarios desde el punto de vista médico)

2.084

Minimally Invasive Ablation Procedures for Morton and Other Peripheral Neuromas (Procedimientos de ablación mínimamente invasivos para Morton y otros neuromas periféricos)

2

2.241

Molecular Analysis for Targeted Therapy for Non-Small Cell Lung Cancer (Análisis molecular para la terapia específica de cáncer de pulmón con células no pequeñas)

1,2,5

2.275

Molecular Markers in Fine Needle Aspirates of the Thyroid (Indicadores moleculares en el material aspirado de la tiroides con aguja fina)

2

6.051

Neuromuscular and Functional Neuromuscular Electrical Stimulation (Estimulación eléctrica neuromuscular y neuromuscular funcional)

5, 2

2.252

NonInvasive Techniques for the Evaluation and Monitoring of Patients with Chronic Liver Disease (Técnicas no invasivas para la evaluación y el monitoreo de pacientes con enfermedad hepática crónica)

1,2

2.071

Tratamiento no farmacológico de la rosácea

2

8.004

Occupational Therapy - Outpatient. (Terapia ocupacional - paciente ambulatorio)

3

2.103

Off-Label use of Medications and other Interventions (Uso no autorizado de medicamentos y otras intervenciones)

3

4.019

Oncological Applications of Photodynamic Therapy, including Barrett's Esophagus (Aplicaciones oncológicas de la terapia fotodinámica, incluido el esófago de Barrett)

5

2.383

Orphan Drugs and Humanitarian Use Devices (Medicamentos huérfanos y dispositivos de uso humanitario)

1

2.080

Aplicaciones ortopédicas de la terapia con células madre, incluidos aloinjertos y productos sustitutos óseos usados con médula ósea autóloga

2

2.097

Paraspinal Surface Electromyography to Evaluate and Monitor Back Pain (Electromiografía de superficie paraespinal para evaluar y controlar el dolor de espalda)

1,2

1.134

Percutaneous and Implantable Tibial Nerve Stimulation (Estimulación percutánea e implantable del nervio tibial)

2

2.092

 Estimulación nerviosa eléctrica percutánea, electroterapia de estimulación craneal, electroestimulación auricular y estimulación del nervio trigémino externo

1,2

1.124

Percutaneous Intradiscal Electrothermal Annuloplasty, Radiofrequency Annuloplasty, Biacuplasty and Intraosseous Basivertebral Nerve Ablation (Anuloplastia electrotérmica intradiscal percutánea, anuloplastia por radiofrecuencia, biacuplastia y ablación del nervio basivertebral intraóseo)

2

2.218

Pharmacogenomic and Metabolite Markers for Patients with Inflammatory Bowel Disease Treated with Thiopurines​​​​​​​ (Marcadores farmacogenómicos y de metabolitos para pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tratados con tiopurinas)

5

2.088

Pharyngometry and Rhinometry (Faringometría y rinometría)

1,2

4.008

Photodynamic or Photocoagulation Therapy for Choroidal Neovascularization (Terapia fotodinámica o de fotocoagulación para la neovascularización coroidea)

2

5.008

Positron Emission Mammography (Mamografía por emisión de positrones)

2

7.009

Preimplantation Genetic Testing (Diagnóstico genético preimplantacional)

1,2

1.084

Radiofrequency Ablation of Miscellaneous Solid Tumors Excluding Liver Tumors (Ablación por radiofrecuencia de diferentes tipos de tumores sólidos, excepto tumores de hígado)

2,5

1.055

Radiofrequency Ablation of Primary or Metastatic Liver Tumors (Ablación por radiofrecuencia de tumores hepáticos metastásicos o primarios)

5

1.103

Cirugía reconstructiva de mama que incluye manejo de implantes mamarios, prótesis de mama externa y sostenes para después de la mastectomía

2

1.033

Sacral Nerve Neuromodulation-Stimulation and Pelvic Floor Stimulation Devices (Dispositivos de estimulación del piso pélvico y estimulación-neuromodulación del nervio sacro)

3

1.130

Semi-Implantable and Fully Implantable Middle Ear Hearing Aid (Audífonos de oído medio totalmente implantables o semiimplantables)

1,2,5

8.011

Sensory Integration and Auditory Integration Therapy (Terapia de integración sensorial y de integración auditiva)

2

2.222

Serum Antibody Markers for Diagnosing Inflammatory Bowel Disease (Marcadores de anticuerpos séricos para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal)

1,2

2.269

Serum Biomarkers for Human Epididymis Protein 4 - HE4 (Biomarcadores en suero para detección de la proteína epididimal humana 4 - HE4)

2

2.388

Pruebas de biomarcadores somáticos para terapia de inhibidor de control inmunológico (MSI/MMR, PD-L1, TMB)

5

2.316

Pruebas de biomarcadores somáticos (incluida la biopsia líquida) para el tratamiento dirigido en el cáncer colorrectal metastásico

5

2.364

Somatic Genetic Testing to Select Individuals with Melanoma or Glioma for Targeted Therapy or Immunotherapy (Pruebas genéticas somáticas para seleccionar personas con melanoma o glioma para terapia dirigida o inmunoterapia)

2

8.002

Speech Therapy Outpatient (Terapia del habla - paciente ambulatorio)

2

4.046

Sphenopalatine Ganglion Block For Headache (Bloqueo del ganglio esfenopalatino para el dolor de cabeza)

2

2.373

Step Therapy Treatment of Stage 4 (Tratamiento de terapia escalonada de la etapa 4)

3

1.140

Steroid-Eluting Sinus Stents (Stent sinusal eluyente de esteroides)

1,2,5

2.345

Subcutaneous Hormone Pellet Implants (Implantes subcutáneos de pellets de hormonas)

1,2

1.114

Subtalar Arthroereisis (Artroereisis subtalar)

1,2

1.163

Cirugía para el dolor inguinal en atletas

2

1.128

Surgical Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea (Tratamiento quirúrgico del ronquido y la apnea obstructiva del sueño)

2,5

1.161

 Tratamientos quirúrgicos para el linfedema relacionado con el cáncer de mama

2,5

2.066

Technologies for the Evaluation of Skin Lesions Suspected of Malignancy (Tecnologías para la evaluación de lesiones cutáneas sospechosas de malignidad)

2,5

5.017

Thermography (Termografía)

1,2

1.026

Total Artificial Hearts and Implantable Ventricular Assist Devices (Corazones totalmente artificiales y dispositivos de asistencia ventricular implantables)

5

1.057

Transmyocardial Revascularization (Revascularización transmiocárdica)

2

4.034

Transvaginal and Transurethral Radiofrequency Tissue Remodeling for Stress Urinary Incontinence (Remodelación por radiofrecuencia de tejido transvaginal y transuretral para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo) 

1,2

4.043

Treatments of the Prostate (Tratamientos de la próstata)

2, 5

2.072

Trigger Point and Tender Point Injections (Inyecciones de puntos gatillo y puntos sensibles)

2

6.052

Upper Limb Prostheses (Prótesis de miembro superior)

2, 5

2.065

Vertebral Axial Decompression (Descompresión axial vertebral)

1,2

2.208

Viral Tropism Testing (Pruebas de tropismo viral)

5

4.007

Vision Therapy (Terapia para la vista)

1,2

4.028

Wound and Burn Management and Specialized Treatment Centers (Manejo de heridas y quemaduras, y centros de tratamiento especializados) 

2,5

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Criterios de cobertura de Capital

La autorización previa para atención hospitalaria aguda, hospital de atención aguda a largo plazo (LTACH), servicios de salud conductual y procedimientos seleccionados se llevará a cabo utilizando los criterios InterQual® de Optum.

Los criterios de InterQual son un conjunto estándar de la industria de criterios objetivos de gestión de utilización (UM) basados en evidencia para el nivel de ubicación de atención y determinaciones de necesidad médica, incluida la duración de la hospitalización. Estos criterios son pautas clínicas específicas y completas desarrolladas por un equipo clínico altamente capacitado que realiza una revisión sistemática y una evaluación clínica imparcial de la evidencia para ayudar a garantizar que los criterios reflejen la mejor evidencia clínica disponible. Los criterios se actualizan con frecuencia para mantenerse actualizados con la evidencia más reciente.

El beneficio clínico de utilizar los criterios de InterQual para gestionar estos niveles de atención médica incluye lo siguiente:

  • Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  • Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  • Garantizar el nivel de atención adecuado.
  • Asegura una duración y/o frecuencia de intervenciones adecuadas
  • Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  • Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Si actualmente no es miembro o proveedor de Capital Blue Cross, obtenga más información sobre cómo acceder a los criterios de cobertura de capital.

Miembro o proveedor actual de Capital Blue Cross, obtenga más información sobre cómo acceder a los criterios de cobertura de capital. Si aún no ha iniciado sesión en su cuenta segura, se le pedirá que inicie sesión o se inscriba.

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Servicios de salud conductual

La autorización previa para servicios de salud conductual seleccionados se realizará utilizando los criterios InterQual® de Change Healthcare. Los criterios InterQual son un conjunto estándar de la industria de criterios de UM objetivos basados en evidencia para el nivel de ubicación de atención médica y determinaciones de necesidad médica, incluida la duración de la hospitalización para servicios de salud mental.

El beneficio clínico de utilizar los criterios de InterQual para gestionar estos niveles de atención médica incluye lo siguiente:

  • Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  • Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  • Garantizar el nivel de atención adecuado.
  • Asegura una duración y/o frecuencia de intervenciones adecuadas
  • Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  • Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

La autorización previa para servicios seleccionados para trastornos por abuso de sustancias se realizará utilizando los criterios de la American Society of Addiction Medicine (ASAM).

Los criterios de la ASAM son una recopilación estándar de la industria de pautas para el nivel de atención y las determinaciones de necesidad médica, incluida la duración de la hospitalización para los servicios para trastornos por uso de sustancias.

Los beneficios clínicos de utilizar los criterios de la ASAM para gestionar estos niveles de atención incluyen los siguientes:

  • Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  • Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  • Garantizar el nivel de atención adecuado.
  • Asegura una duración y/o frecuencia de intervenciones adecuadas
  • Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  • Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Si actualmente no es miembro o proveedor de Capital Blue Cross, obtenga más información sobre cómo acceder a los criterios de cobertura de capital.

Miembro o proveedor actual de Capital Blue Cross, obtenga más información sobre cómo acceder a los criterios de cobertura de capital. Si aún no ha iniciado sesión en su cuenta segura, se le pedirá que inicie sesión o se inscriba.

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Servicios de radiología de alta tecnología, imágenes cardíacas seleccionadas y oncología radioterápica

La autorización previa para servicios de radiología de alta tecnología, imágenes cardíacas selectas y oncología radioterápica se realizará utilizando políticas médicas administradas por Evolent Specialty Services, Inc. (Evolent). En nombre de Capital Blue Cross, Evolent revisa determinadas solicitudes de especialidades médicas para ver si son médicamente necesarias y es un servicio cubierto en el plan de beneficios de Capital Blue Cross.

Cada una de las políticas médicas de Evolent en el cuadro a continuación se alinea con una de las siguientes categorías de beneficios clínicos:

  1. Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  2. Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  3. Garantizar el nivel de atención adecuado.
  4. Asegurar una duración y/o frecuencia de intervención adecuada.
  5. Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  6. Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Nombre de la política

Número de la política

Categoría de beneficio clínico (como se describe arriba).

Abdomen CTA (angiography) (Angiografía de abdomen por tomografía computarizada [Angiografía​​​​​​​])

Evolent_CG_034-1

1,2,5

Abdomen Pelvis CTA (angiography) (Angiografía de abdomen y pelvis por tomografía computarizada [Angiografía​​​​​​​])

Evolent_CG_069

1,2,5

Bone Marrow MRI (Resonancia magnética de médula ósea)

Evolent_CG_059

2

Brain (head) CTA (Angiografía de cerebro por tomografía computarizada [cabeza])

Evolent_CG_004-1

1,2,5

Cerebro (cabeza) MRS (espectroscopía de resonancia magnética)

Evolent_CG_003 

1,2,4

Puntuación de calcio arterial coronario por: tomografía por haz de electrones (EBCT) o tomografía computarizada coronaria sin contraste (CCT sin contraste)

Evolent_CG_029

2,5

Tomografía computarizada de diagnóstico de colonoscopía (virtual)

Evolent_CG_033-1

1,2,5

Cerebral Perfusion CT (Tomografía computarizada de perfusión cerebral)

Evolent_CG_015

1,2,5

Chest CTA (Angiografía de pecho por tomografía computarizada)

Evolent_CG_022-1

1,2,5

CCTA Aortogram with Runoff (Aortograma con angiografía coronaria por tomografía computarizada con flujo sanguíneo)

Evolent_CG_035

1,2,5

Estándar de codificación para la planificación de la dosimetría

1,2,4

Estándar de codificación para la guía de imágenes

1,2,4

Norma de codificación para el manejo de tratamientos médicos

1,2,4

Norma de codificación para la física

1,2,4

Norma de codificación para simulaciones

1,2,4

Norma de codificación para dispositivos de tratamiento

1,2,4

Lower Extremity CTA/CTV (Angiografía y venografía de extremidad inferior por tomografía computarizada)

Evolent_CG_061-1

1,2,5

Elastografía por resonancia magnética (ERM)

Evolent_CG_2038

1,2,5

Escaneo MUGA (adquisición de puerta múltiple)

Evolent_CG_027

2,5

Neck CTA (Angiografía de cuello por tomografía computarizada)

Evolent_CG_012-1

1,2,5

Pelvis CTA (angiography) (Angiografía de pelvis por tomografía computarizada [Angiografía​​​​​​​])

Evolent_CG_038

1,2,5

Servicios de radioterapia

Evolent_CG_7000

1,2,4

Servicios de radioterapia con haz de protones y radioterapia con haz de neutrones

Evolent_CG_7001

1,2,4

Upper​​​​​​​ Extremity CTA/CTV (Angiografía y venografía de extremidad superior por tomografía computarizada)

Evolent_CG_061-2

1,2,5

Obtén más información sobre cómo acceder a las políticas médicas de Evolent.

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Ciertos servicios de cardiología quirúrgica y de diagnóstico

La autorización previa para determinadas cirugías y procedimientos cardíacos se realizará siguiendo las políticas médicas administradas por TurningPoint.

Cada una de las políticas médicas de TurningPoint en el siguiente cuadro están en línea con una de las siguientes categorías de beneficios clínicos:

  1. Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  2. Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  3. Garantizar el nivel de atención adecuado.
  4. Asegurar una duración y/o frecuencia de intervención adecuada.
  5. Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  6. Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Nombre de la política

Número de la política

Categoría de beneficio clínico (como se describe arriba).

Desfibrilador cardioversor implantable

CA-1001

2,3,5,6

Marcapasos

CA-1003

2,3,5,6

Injerto de derivación (bypass) de la arteria coronaria

CA-1005

2,3,5,6

Angioplastía coronaria y colocación de stents

CA-1006

2,3,5,6

Angioplastia no coronaria y stent endovascular

CA-1007

2,3,5,6

Monitoreo cardíaco implantable

CA-1008

2,3,5,6

Desfibrilador cardioversor portátil

CA-1009

2,5,6

Reemplazo de válvulas

CA-1011

2,3,5,6

Revascularización periférica

CA-1012

2,3,5,6

Angiografía coronaria diagnóstica

CA-1013

2,3,5,6

Modulación de la contractilidad cardíaca

CA-1018

2,3,5,6

Angiografía diagnóstica periférica y venograma

CA-1019

2,3,5,6

Obtenga más información sobre cómo acceder a las políticas médicas de TurningPoint.

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Ciertos servicios musculoesqueléticos que incluyen procedimientos de cadera, rodilla, hombro y columna

La autorización previa para ciertos servicios musculoesqueléticos, incluidos procedimientos de cadera, rodilla, hombro y columna, se realizará utilizando políticas médicas administradas por TurningPoint.

Cada una de las políticas médicas de TurningPoint en el siguiente cuadro están en línea con una de las siguientes categorías de beneficios clínicos:

  1. Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  2. Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  3. Garantizar el nivel de atención adecuado.
  4. Asegurar una duración y/o frecuencia de intervención adecuada.
  5. Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  6. Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Nombre de la política

Número de la política

Categoría de beneficio clínico (como se describe arriba).

Total Hip Replacement (Reemplazo total de cadera)

OR-1001

2,5,6

Total Knee Replacement (Reemplazo total de rodilla)

OR-1002

2,5,6

Lumbar Disc Replacement (Reemplazo de disco lumbar)

OR-1003

2,5,6

Lumbar Spinal Fusion (Fusión espinal lumbar)

OR-1004

2,5,6

Bone Morphogenetic Protein (Proteína morfogenética ósea)

OR-1005

2

Cervical​​​​​​​ Disc Replacement (Reemplazo de disco cervical)

OR-1006

2,5,6

Cervical Laminectomy and Discectomy (Laminectomía y discectomía cervical)

OR-1007

2,5,6

Lumbar Laminectomy, Discectomy, and Laminotomy (Laminectomía, discectomía y laminotomía lumbar)

OR-1008

2,5,6

Sacroiliac Joint Fusion (Fusión de la articulación sacroilíaca)

OR-1009

2,5,6

Thoracic Laminectomy or Discectomy (Laminectomía o discectomía torácica)

OR-1010

2,5,6

Thoracic​​​​​​​ Spinal Fusion (Fusión espinal torácica)

OR-1011

2,5,6

Cervical​​​​​​​ Spinal Fusion (Fusión espinal cervical)

OR-1012

2,5,6

ACL Repair (Reparación del ligamento cruzado anterior)

OR-1013

2,5,6

Treatment of Osteochondral Defects (Tratamiento de defectos osteocondrales)

OR-1014

2,5,6

Acromioplasty and Rotator Cuff Repair (Acromioplastia y reparación del manguito de los rotadores​​​​​​​)

OR-1018

2,5,6

Shoulder Fusion (Fusión de hombro)

OR-1019

2,5,6

Surgery for Spinal Deformity (Cirugía para la deformidad de la columna)

OR-1020

2,5,6

Shoulder Replacement (Reemplazo de hombro)

OR-1023

2,5,6

Vertebral Augmentation (Aumento vertebra)

OR-1024

2,5,6

Femoroacetabular Arthroscopy (Artroscopia femoroacetabular)

OR-1025

2,5,6

Recubrimiento de cadera

OR-1026

2,5,6

Meniscal Allograft Transplantation (Transplante de aloinjerto meniscal)

OR-1027

2,5,6

Partial Knee Replacement (Reemplazo parcial de rodilla)

OR-1028

2,5,6

Knee Arthroscopy (Artroscopia de rodilla)

OR-1029

2,5,6

Hip Arthroscopy (Artroscopia de cadera)

OR-1031

2,5,6

Computer Assisted Navigation (Navegación asistida por computadora)

OR-1035

2,5,6

Shoulder Procedures (Procedimientos de hombro)

OR-1036

2,5,6

Spinal Devices (Dispositivos espinales)

OR-1037

2,5,6

Sacral Decompression (Descompresión sacra)

OR-1038

2,5,6

Manipulation Under Anesthesia (Manipulación bajo anestesia)

OR-1040

2

Hip Osteotomy (Osteotomía de cadera)

OR-1042

2,5,6

MPFL Reconstruction (Reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial)

OR-1043

2,5,6

Osteotomies​​​​​​​ for Spinal Deformity (Osteotomías para la deformidad de la columna)

OR-1045

2,5,6

Bone Graft Substitutes (Sustitutos de injertos de huesos)

OR-1046

2

Orthopedic Application of Stem Cell Therapy (Aplicación ortopédica de la terapia con células madre)

OR-1047

2

Percutaneous Tenotomy (Tenotomía percutánea)

OR-1049

2

Hip Core Decompression (Descompresión del núcleo de la cadera)

OR-1050

2,6

Obtenga más información sobre cómo acceder a las políticas médicas de TurningPoint.

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Medicamentos médicos, productos biológicos y suministros para la diabetes

La autorización previa para medicamentos de especialidad médica, productos biológicos y suministros para la diabetes se realizará utilizando políticas médicas administradas por Prime Therapeutics. Las políticas de autorización previa de suministros para la diabetes se aplican a los monitores continuos de glucosa, monitores para diabéticos y tiras de prueba para diabéticos no preferidos. Las políticas de límites de beneficios de suministros para diabéticos se aplican a productos preferidos y no preferidos. En nombre de Capital BlueCross, Prime Therapeutics LLC colabora en la administración de nuestro programa de medicamentos recetados.  Prime Therapeutics LLC es un administrador independiente de beneficios de farmacia.

Cada una de las políticas médicas de Prime Therapeutics en el cuadro a continuación se alinea con una de las siguientes categorías de beneficios clínicos:

  1. Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  2. Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  3. Garantizar el nivel de atención adecuado.
  4. Asegurar una duración y/o frecuencia de intervención adecuada.
  5. Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  6. Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

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Learn more information:

Código J

Nombre del medicamentos

Política

Beneficio clínico

A9513

LUTETIUM LU 177 DOTATATE (Lutathera)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

A9607

LUTETIUM LU 177 VIPIVOTIDE TETRAXETAN (Pluvicto)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0129

ABATACEPT (Orencia)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0180

AGALSIDASE BETA (Fabrazyme)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0202

ALEMTUZUMAB (Lemtrada)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0217

VELMANASE ALFA-TYCV (Lamzede)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0218

OLIPUDASE ALFA-RPCP (Xenpozyme)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0219

AVALGLUCOSIDASE ALFA-NGPT (Nexviazyme)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0221

ALGLUCOSIDASE ALFA (Lumizyme)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0222

PATISIRAN (Onpattro)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0223

GIVOSIRAN (Givlaari)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0224

LUMASIRAN (Oxlumo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0225

VUTRISIRAN (Amvuttra)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0490

BELIMUMAB (Benlysta IV)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0491

ANIFROLUMAB-FNIA (Saphnelo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0567

CERLIPONASE ALFA (Brineura)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0584

BUROSUMAB-TWXA (Crysvita)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0596

C1 ESTERASE INHIBITOR [RECOMBINANT] (Ruconest)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0597

C1 INHIBITOR (HUMAN) (Berinert)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0598

C1 INHIBITOR (HUMAN) (Cinryze)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0638

CANAKINUMAB (Ilaris)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0717

CERTOLIZUMAB PEGOL (Cimzia)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0791

CRIZANLIZUMAB-TMCA (Adakveo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0870

IMETELSTAT (Rytelo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0896

LUSPATERCEPT-AAMT (Reblozyl)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0897

DENOSUMAB (Prolia)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0897

DENOSUMAB (Xgeva)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1203

CIPAGLUCOSIDASE ALFA-ATGA (Pombiliti)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1290

ECALLANTIDE (Kalbitor)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1301

EDARAVONE (Radicava)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1302

SUTIMLIMAB-JOME (Enjaymo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1303

RAVULIZUMAB-CWVZ (Ultomiris)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1304

TOFERSEN (Qalsody)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1305

EVINACUMAB-DGNB (Evkeeza)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1306

INCLISIRAN (Leqvio)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1307

CROVALIMAB-AKKZ (Piasky)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1322

ELOSULFASE ALFA (Vimizim)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1323

ELRANATAMAB-BCMM (Elrexfio)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1326

ZOLBETUXIMAB-CLZB (Vyloy)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1411

ETRANACOGENE DEZAPARVOVEC-DRLB (Hemgenix)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1412

VALOCTOCOGENE ROXAPARVOVEC-RVOX (Roctavian)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1413

DELANDISTROGENE MOXEPARVOVEC-ROKL (Elevidys)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1414

FIDANACOGENE ELAPARVOVEC-DZKT (Beqvez)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1426

CASIMERSEN (Amondys-45)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1427

VILTOLARSEN (Viltepso)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1428

ETEPLIRSEN (Exondys-51)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1429

GOLODIRSEN (Vyondys-53)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1448

TRILACICLIB (Cosela)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1454

FOSNETUPITANT/PALONOSETRON (Akynzeo IV)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1458

GALSULFASE (Naglazyme)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1551

SUBCUTANEOUS IMMUNE GLOBULIN (Cutaquig)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1552

INTRAVENOUS IMMUNE GLOBULIN (Alyglo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1554

INTRAVENOUS IMMUNE GLOBULIN (Asceniv)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1576

INTRAVENOUS IMMUNE GLOBULIN (Panzyga)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1599

INTRAVENOUS IMMUNE GLOBULIN (Yimmugo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1599

INTRAVENOUS IMMUNE GLOBULIN (Gammagard ERC)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1602

GOLIMUMAB (Simponi_ARIA)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1627

GRANISETRON EXTENDED-RELEASE (Sustol)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1628

GUSELKUMAB (Tremfya IV)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1743

IDURSULFASE (Elaprase)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1747

SPESOLIMAB-SBZO (Spevigo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1786

IMIGLUCERASE (Cerezyme)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1823

INEBILIZUMAB-CDON (Uplizna)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J1931

LARONIDASE (Aldurazyme)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J2182

MEPOLIZUMAB (Nucala)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J2267

MIRIKIZUMAB-MRKZ (Omvoh IV)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J2323

NATALIZUMAB (Tysabri)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J2326

NUSINERSEN (Spinraza)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J2327

RISANKIZUMAB-RZAA (Skyrizi IV)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J2329

UBLITUXIMAB-XIIY (Briumvi)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J2350

OCRELIZUMAB (Ocrevus)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J2351

OCRELIZUMAB AND HYALURONIDASE-OCSQ (Ocrevus Zunovo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J2357

OMALIZUMAB (Xolair)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J2468

PALONOSETRON (AVYXA) (Palonosetron)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J2469

PALONOSETRON (Aloxi)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J2507

PEGLOTICASE (Krystexxa)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J2508

PEGUNIGALSIDASE-IWXJ (Elfabrio)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J2781

PEGCETACOPLAN (Syfovre)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J2782

AVACINCAPTAD PEGOL (Izervay)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J2796

ROMIPLOSTIM (Nplate)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J2840

SEBELIPASE ALFA (Kanuma)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J2998

PLASMINOGEN, HUMAN-TVMH (Ryplazim)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3032

EPTINEZUMAB-JJMR (Vyepti)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3055

TALQUETAMAB-TGVS (Talvey)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3060

TALIGLUCERASE ALFA (Elelyso)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3111

ROMOSOZUMAB-AQQG (Evenity)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3241

TEPROTUMUMAB-TRBW (Tepezza)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3245

TILDRAKIZUMAB-ASMN (Ilumya)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3262

TOCILIZUMAB (Actemra IV)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3263

TORIPALIMAB-TPZI (Loqtorzi)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3304

TRIAMCINOLONE ACETONIDE (Zilretta)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3358

USTEKINUMAB (Stelara/Ustekinumab (IV))

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3380

VEDOLIZUMAB (Entyvio)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3385

VELAGLUCERASE ALFA (Vpriv)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3391

ATIDARSAGENE AUTOTEMCEL (Lenmeldy)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3392

EXAGAMGLOGENE AUTOTEMCEL (Casgevy)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3393

BETIBEGLOGENE AUTOTEMCEL (Zynteglo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3394

LOVOTIBEGLOGENE AUTOTEMCEL (Lyfgenia)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3397

VESTRONIDASE ALFA-VJBK (Mepsevii)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3398

VORETIGENE NEPARVOVEC-RZYL (Luxturna)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3399

ONASEMNOGENE ABEPARVOVAC-XIOI (Zolgensma)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3401

BEREMAGENE GEPERPAVEC-SVDT (Vyjuvek)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3402

REMESTEMCEL-L-RKND (Ryoncil)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3403

REVAKINAGENE TARORETCEL-LWEY (Encelto)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3490

NEDOSIRAN (Rivfloza)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3590

TOCILIZUMAB-ANOH (Tocilizumab IV)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3590

USTEKINUMAB-HMNY (Starjemza IV)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3590

NIPOCALIMAB-AAHU (Imaavy)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3590

PRADEMAGENE ZAMIKERACEL (Zevaskyn)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3590

SATRALIZUMAB-MWGE (Enspryng)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3590

ELAPEADEMASE-LVLR (Revcovi)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3590

ELIVALDOGENE AUTOTEMCEL (Skysona)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3590

ELADOCAGENE EXUPARVOVEC-TNEQ (Kebilidi)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3590

OMIDUBICEL-ONLV (Omisirge)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J3590

DENOSUMAB-DSSB (Denosumab-dssb)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7170

EMICIZUMAB-KXWH (Hemlibra)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7171

APADAMTASE ALFA (Adzynma)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7172

MARSCTACIMAB-HNCQ (Hympavzi)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7173

CONCIZUMAB-MTCI (Alhemo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7174

FITUSIRAN (Qfitlia)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7175

COAGULATION FACTOR X (HUMAN) (Coagadex)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7179

VON WILLEBRAND FACTOR (RECOMBINANT) (Vonvendi)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7180

FACTOR VIII CONCENTRATE (HUMAN) (Corifact)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7181

COAGULATION FACTOR XIII A-SUBUNIT (RECOMBINANT) (Tretten)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7182

ANTIHEMOPHILIC FACTOR (RECOMBINANT) (Novoeight)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7183

VON WILLEBRAND FACTOR/COAGULATION FACTOR VIII COMPLEX (Wilate)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7185

ANTIHEMOPHILIC FACTOR (RECOMBINANT) (Xyntha)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7186

ANTIHEMOPHILIC FACTOR/VON WILLEBRAND FACTOR COMPLEX (HUMAN) (Alphanate)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7187

ANTIHEMOPHILIC FACTOR/VON WILLEBRAND FACTOR COMPLEX (HUMAN) (Humate-P)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7188

ANTIHEMOPHILIC FACTOR (RECOMBINANT), PORCINE SEQUENCE (Obizur)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7189

COAGULATION FACTOR VIIA (RECOMBINANT) (Novoseven RT)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7190

ANTIHEMOPHILIC FACTOR (HUMAN) (Hemofil M)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7190

ANTIHEMOPHILIC FACTOR (HUMAN) (Koate DVI)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7192

ANTIHEMOPHILIC FACTOR (RECOMBINANT) (Advate)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7192

ANTIHEMOPHILIC FACTOR (RECOMBINANT) (Recombinate)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7193

COAGULATION FACTOR IX (HUMAN) (Alphanine SD)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7194

FACTOR IX COMPLEX (Profilnine)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7195

COAGULATION FACTOR IX (RECOMBINANT) (BeneFIX)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7198

ANTI-INHIBITOR COAGULANT COMPLEX (Feiba NF/VF)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7200

COAGULATION FACTOR IX (RECOMBINANT) (Rixubis)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7201

COAGULATION FACTOR IX (RECOMBINANT), FC FUSION PROTEIN (Alprolix)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7202

COAGULATION FACTOR IX (RECOMBINANT), ALBUMIN FUSION PROTEIN (Idelvion)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7203

COAGULATION FACTOR IX (RECOMBINANT), GLYCOPEGYLATED (Rebinyn)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7204

ANTIHEMOPHILIC FACTOR (RECOMBINANT), GLYCOPEGYLATED-EXEI (Esperoct)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7205

ANTIHEMOPHILIC FACTOR (RECOMBINANT), FC FUSION PROTEIN (Eloctate)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7207

ANTIHEMOPHILIC FACTOR (RECOMBINANT), PEGYLATED (Adynovate)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7208

ANTIHEMOPHILIC FACTOR (RECOMBINANT), PEGYLATED-AUCL (Jivi)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7209

ANTIHEMOPHILIC FACTOR (RECOMBINANT) (Nuwiq)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7210

ANTIHEMOPHILIC FACTOR (RECOMBINANT), SINGLE CHAIN (Afstyla)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7211

ANTIHEMOPHILIC FACTOR (RECOMBINANT) (Kovaltry)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7212

COAGULATION FACTOR VIIA (RECOMBINANT) (Sevenfact)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7213

COAGULATION FACTOR IX (RECOMBINANT) (Ixinity)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7214

ANTIHEMOPHILIC FACTOR (RECOMBINANT), FC-VWF-XTEN FUSION PROTEIN-EHTL (Altuviiio)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J7352

AFAMELANOTIDE (Scenesse)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9011

DATOPOTAMAB DERUXTECAN-DLNK (Datroway)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9015

ALDESLEUKIN (Proleukin)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9021

ASPARAGINASE ERWINIA CHRYSANTHEMI (RECOMBINANT)-RYWN (Rylaze)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9022

ATEZOLIZUMAB (Tecentriq)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9023

AVELUMAB (Bavencio)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9024

ATEZOLIZUMAB-HYALURONIDASE-TQJS (Tecentriq Hybreza)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9026

TARLATAMAB-DLLE (Imdelltra)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9028

NOGAPENDEKIN ALFA INBAKICEPT-PMLN (Anktiva)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9029

NADOFARAGENE FIRADENOVEC-VNCG (Adstiladrin)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9038

AXATILIMAB-CSFR (Niktimvo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9039

BLINATUMOMAB (Blincyto)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9042

BRENTUXIMAB VEDOTIN (Adcetris)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9043

CABAZITAXEL (Jevtana)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9047

CARFILZOMIB (Kyprolis)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9061

AMIVANTAMAB-VMJW (Rybrevant)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9063

MIRVETUXIMAB SORAVTANSINE-GYNX (Elahere)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9064

CABAZITAXEL (cabazitaxel (Sandoz))

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9119

CEMIPLIMAB-RWLC (Libtayo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9144

DARATUMUMAB+HYALURONIDASE-FIHJ (Darzalex Faspro)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9145

DARATUMUMAB (Darzalex)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9161

DENILEUKIN DIFTITOX-CXDL) (Lymphir)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9173

DURVALUMAB (Imfinzi)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9177

ENFORTUMAB VEDOTIN-EJFV (Padcev)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9179

ERIBULIN (Halaven)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9204

MOGAMULIZUMAB-KPKC (Poteligeo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9205

IRINOTECAN LIPOSOME (Onivyde)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9210

EMAPALUMAB-LZSG (Gamifant)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9223

LURBINECTEDIN (Zepzelca)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9227

ISATUXIMAB-IRFC (Sarclisa)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9228

IPILIMUMAB (Yervoy)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9259

PACLITAXEL ALBUMIN-BOUND (paclitaxel albumin-bound (American Regent))

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9264

PACLITAXEL PROTEIN-BOUND (Abraxane)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9266

PEGASPARGASE (Oncaspar)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9269

TAGRAXOFUSP-ERZS (Elzonris)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9271

PEMBROLIZUMAB (Keytruda)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9272

DOSTARLIMAB-GXLY (Jemperli)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9273

TISOTUMAB VEDOTIN-TFTV (Tivdak)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9274

TEBENTAFUSP-TEBN (Kimmtrak)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9275

COSIBELIMAB-IPDL (Unloxcyt)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9276

ZANIDATAMAB-HRII (Ziihera)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9281

MITOMYCIN (Jelmyto)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9286

GLOFITAMAB-GXBM (Columvi)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9289

NIVOLUMAB AND HYALURONIDASE-NVHY (Opdivo Qvantig)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9298

NIVOLUMAB/RELATLIMAB-RMBW (Opdualag)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9299

NIVOLUMAB (Opdivo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9301

OBINUTUZUMAB (Gazyva)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9303

PANITUMUMAB (Vectibix)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9304

PEMETREXED (Pemfexy)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9306

PERTUZUMAB (Perjeta)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9308

RAMUCIRUMAB (Cyramza)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9309

POLATUZUMAB VEDOTIN-PIIQ (Polivy)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9316

PERTUZUMAB, TRASTUZUMAB, HYALURONIDASE-ZZXF (Phesgo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9317

SACITUZUMAB GOVITECAN-HZIY (Trodelvy)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9318

ROMIDEPSIN (romidepsin)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9319

ROMIDEPSIN (Istodax)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9321

EPCORITAMAB-BYSP (Epkinly)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9324

PEMETREXED (Pemrydi RTU)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9329

TISLELIZUMAB-JSGR (Tevimbra)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9331

SIROLIMUS-ALBUMIN-BOUND (Fyarro)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9332

EFGARTIGIMOD ALFA-FCAB (Vyvgart)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9333

ROZANOLIXIZUMAB-NOLI (Rystiggo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9334

EFGARTIGIMOD ALFA-FCAB AND HYALURONIDASE-QVFC (Vyvgart Hytrulo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9345

RETIFANLIMAB-DLWR (Zynyz)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9347

TREMELIMUMAB-ACTL (Imjudo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9348

NAXITAMAB (Danyelza)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9349

TAFASITAMAB-CXIX (Monjuvi)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9350

MOSUNETUZUMAB-AXGB (Lunsumio)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9352

TRABECTEDIN (Yondelis)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9353

MARGETUXIMAB-CMKB (Margenza)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9354

ADO-TRASTUZUMAB EMTANSINE (Kadcyla)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9358

FAM-TRASTUZUMAB DERUXTECAN-NXKI (Enhertu)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9359

LONCASTUXIMAB TESIRINE-LPYL (Zynlonta)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9376

POZELIMAB-BBFG (Veopoz)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9380

TECLISTAMAB-CQYV (Tecvayli)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9381

TEPLIZUMAB-MZWV (Tzield)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9382

ZENOCUTUZUMAB-ZBCO (Bizengri)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9400

ZIV-AFLIBERCEPT (Zaltrap)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9999

TELISOTUZUMAB VEDOTIN-TLLV (Emrelis)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9999

MITOMYCIN (Zusduri)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9999

LINVOSELTAMAB-GCPT (Lynozyfic)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9999

LIFILEUCEL (Amtagvi)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J9999

PENPULIMAB-KCQX (Penpulimab-KCQX)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q2057

AFAMITRESGENE AUTOLEUCEL (Tecelra)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q2058

OBECABTAGENE AUTOLEUCEL (Aucatzyl)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q5098

USTEKINUMAB-SRLF (Imuldosa IV)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q5099

USTEKINUMAB-STBA (Steqeyma/Ustekinumab-STBA (IV))

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q5100

USTEKINUMAB-KFCE (Yesintek IV)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q5106

EPOETIN ALFA-EPBX (Retacrit)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q5133

TOCILIZUMAB-BAVI (Tofidence)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q5134

NATALIZUMAB-SZTN (Tyruko)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q5135

TOCILIZUMAB-AAZG (Tyenne IV/Tocilizumab-AAZG IV)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q5136

DENOSUMAB-BBDZ (Jubbonti)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q5136

DENOSUMAB-BBDZ (Wyost)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q5138

USTEKINUMAB-AUUB (Wezlana IV)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q5154

OMALIZUMAB-IGEC (Omlyclo / omalizumab)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q5156

TOCILIZUMAB-ANOH (Avtozma IV)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q5157

DENOSUMAB-BMWO (Stoboclo)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q5157

DENOSUMAB-BMWO (Osenvelt)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q5158

DENOSUMAB-BNHT (Bomyntra/Denosumab-BNHT)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q5158

DENOSUMAB-BNHT (Conexxence/Denosumab-BNHT)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q5159

DENOSUMAB-DSSB (Ospomyv)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q5159

DENOSUMAB-DSSB (Xbryk)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q9997

USTEKINUMAB-TTWE (Pyzchiva IV)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q9998

USTEKINUMAB-AEKN (Selarsdi/ustekinumab)

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

Q9999

USTEKINUMAB-AUUB (Otulfi/Ustekinumab-AAUZ (IV))

MPS Medicare Part B Utilization Management Review

1, 2, 4

J0177

AFLIBERCEPT (Eylea HD)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J0178

AFLIBERCEPT (Eylea)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J0179

BROLUCIZUMAB-DBLL (Beovu)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J0641

LEVOLEUCOVORIN CALCIUM (Fusilev)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J0642

LEVOLEUCOVORIN SODIUM (Khapzory)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J1299

ECULIZUMAB (Soliris)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J1437

FERRIC DERISOMALTOSE (Monoferric)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J1439

FERRIC CARBOXYMALTOSE (Injectafer)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J1442

FILGRASTIM (Neupogen)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J1449

EFLAPEGRASTIM-XNST (Rolvedon)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J2777

FARICIMAB-SVOA (Vabysmo)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J2778

RANIBIZUMAB (Lucentis)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J2786

RESLIZUMAB (Cinqair)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J7318

HYALURONAN OR DERIVATIVE (Durolane)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J7320

HYALURONAN OR DERIVATIVE (Genvisc 850)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J7321

HYALURONAN OR DERIVATIVE (Hyalgan)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J7321

HYALURONAN OR DERIVATIVE (Supartz)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J7321

HYALURONAN OR DERIVATIVE (Visco-3)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J7322

HYALURONAN OR DERIVATIVE (Hymovis)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J7324

HYALURONAN OR DERIVATIVE (Orthovisc)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J7326

HYALURONAN OR DERIVATIVE (Gel-One)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J7327

HYALURONAN OR DERIVATIVE (Monovisc)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J7328

HYALURONAN OR DERIVATIVE (Gelsyn-3)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J7329

HYALURONAN OR DERIVATIVE (TriVisc)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J7331

HYALURONAN OR DERIVATIVE (Synojoynt)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J7332

SODIUM HYALURONATE (Triluron)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J9033

BENDAMUSTINE (Treanda)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J9035

BEVACIZUMAB (Avastin)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J9056

BENDAMUSTINE (Vivimusta)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J9311

RITUXIMAB AND HYALURONIDASE HUMAN (Rituxan Hycela)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J9312

RITUXIMAB (Rituxan)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J9355

TRASTUZUMAB (Herceptin)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J9356

TRASTUZUMAB-HYALURONIDASE-OYSK (Herceptin Hylecta)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J9361

EFBEMALENOGRASTIM ALFA-VUXW (Ryzneuta)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J9999

GEMCITABINE (Avgemsi)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J9999

BEVACIZUMAB-NWGD (Jobevne)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

J9999

BEVACIZUMAB-TNJN (Avzivi)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q0138

FERUMOXYTOL INJECTION (Feraheme)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5104

INFLIXIMAB-ABDA (Renflexis)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5108

PEGFILGRASTIM-CBQV (Fulphila)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5112

TRASTUZUMAB-DTTB (Ontruzant)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5113

TRASTUZUMAB-PKRB (Herzuma/Trastuzumab-PKRB)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5114

TRASTUZUMAB-DKST (Ogivri)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5120

PEGFILGRASTIM-BMEZ (Ziextenzo)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5121

INFLIXIMAB-AXXQ (Avsola)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5122

PEGFILGRASTIM-APGF (Nyvepria)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5123

RITUXIMAB-ARRX (Riabni)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5124

RANIBIZUMAB-NUNA (Byooviz)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5125

FILGRASTIM-AYOW (Releuko)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5126

BEVACIZUMAB-MALY (Alymsys)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5127

PEGFILGRASTIM-FPGK (Stimufend/Pegfilgrastim-FPGK)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5128

RANIBIZUMAB-EQRN (Cimerli)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5129

BEVACIZUMAB-ADCD (Vegzelma)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5130

PEGFILGRASTIM-PBBK (Fylnetra)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5146

TRASTUZUMAB-STRF (Hercessi)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5148

FILGRASTIM-TXID (Nypozi)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5150

AFLIBERCEPT-MRBB (Ahzantive)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5151

ECULIZUMAB-AAGH (Epysqli/Eculizumab-AAGH)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5152

ECULIZUMAB-AEEB (Bkemv)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5153

AFLIBERCEPT-YSZY (Opuviz)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

Q5155

AFLIBERCEPT-JBVF (Yesafili)

Capital BC Medicare Part B ST

1, 4, 5

E2102

MONITOR CONTINUO DE GLUCOSA, RECEPTOR, ADYUVANTE, NO IMPLANTADO

CBC Part B CGM PA

2, 4, 5

E2103

MONITOR/MONITOR CONTINUO DE GLUCOSA, RECEPTOR/LECTOR, NO ADYUVANTE, NO IMPLANTADO

CBC Part B CGM PA

2, 4, 5

E2104

HOME BLOOD GLUCOSE MONITOR FOR USE WITH INTEGRATED LANCING/BLOOD SAMPLE TESTING CARTRIDGE (EX. POGO METER)

CBC Part B DTS PA

2, 4, 5

E0607

MONITORES DE PRUEBAS PARA DIABÉTICOS

CBC Part B DTS PA

2, 4, 5

A4238

MONITOR CONTINUO DE GLUCOSA, SENSOR/TRANSMISOR, ADYUVANTE, NO IMPLANTADO

CBC Part B CGM PA

2, 4, 5

A4239

SENSOR/TRANSMISOR CONTINUO DE GLUCOSA, NO ADYUVANTE, NO IMPLANTADO

CBC Part B CGM PA

2, 4, 5

A4253

TIRAS REACTIVAS PARA DIABÉTICOS

CBC Part B DTS PA

2, 4, 5

A4271

INTEGRATED LANCING AND BLOOD SAMPLE TESTING CARTRIDGES FOR HOME BLOOD GLUCOSE MONITOR (EX. POGO TEST CARTRIDGE)

CBC Part B DTS PA

2, 4, 5

Visualizador de contenido web - Contenido reparado

Servicios de laboratorio

Los criterios de cobertura relacionados con los servicios de laboratorio especializado se pueden encontrar en las siguientes pólizas:

Número de la política

Título de la política

Beneficios clínicos

G2159

B-Hemolytic Streptococcus Testing (Pruebas de estreptococos beta-hemolíticos)

2

G2022

Biomarker Testing for Autoimmune Rheumatic Disease (Pruebas de biomarcadores para enfermedades reumáticas autoinmunes)

2, 4

G2150

Biomarkers For Myocardial Infarction and Chronic Heart Failure (Biomarcadores de infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca crónica)

2, 4

G2051

Bone Turnover Markers Testing (Prueba de marcadores de recuperación de la densidad ósea)

2

G2050

Cardiovascular Disease Risk Assessment (Evaluación de riesgos de enfermedades cardiovasculares)

2, 4, 5

G2043

Celiac Disease Testing (Prueba de la enfermedad celíaca)

2, 5

G2174

Coronavirus Testing in the Outpatient Setting (Prueba de coronavirus en pacientes ambulatorios)

1, 2, 5

G2006

Diabetes Mellitus Testing (Pruebas de diabetes mellitus)

2, 5

G2056

Diagnosis of Idiopathic Environmental Intolerance (Diagnóstico de intolerancia ambiental idiopática)

2, 4, 5

M2057

Diagnosis of Vaginitis including Multi-target PCR Testing (Diagnóstico de vaginitis, incluida la prueba de PCR multiobjetivo)

2

G2157

Diagnostic Testing of Common Sexually Transmitted Infections (Pruebas de diagnóstico de infecciones de transmisión sexual comunes)

2, 4, 5

G2119

Diagnostic Testing of Influenza (Pruebas de diagnóstico de la influenza)

2, 5

G2011

Diagnostic Testing of Iron Homeostasis and Metabolism (Pruebas de diagnóstico de la homeostasis y el metabolismo del hierro)

2, 5

G2059

Epithelial Cell Cytology In Breast Cancer Risk Assessment (Citología de células epiteliales en la evaluación del riesgo de cáncer de mama)

2

G2138

Evaluation of Dry Eyes (Evaluación de ojos secos)

2, 5

G2060

Análisis fecal en el diagnóstico de disbiosis intestinal

2, 5

G2061

Fecal Calprotectin Testing (Prueba de calprotectina fecal)

2

F2019

Flow Cytometry (Citometría de flujo)

2, 4, 5

G2154

Folate Testing (Prueba de folato)

2

G2173

Gamma-Glutamyl Transferase (GGT) (Gamma-Glutamil transferasa, GGT)

2, 4, 5

G2155

General Inflammation Testing (Pruebas generales de inflamación)

2, 5

G2044

Helicobacter Pylori Testing (Prueba de Helicobacter pylori)

2, 4, 5

M2097

Identification Of Microorganisms Using Nucleic Acid Probes (Identificación de microorganismos mediante sondas de ácido nucleico)

2

G2098

Immune Cell Function Assay (Ensayo sobre la función de los inmunocitos)

2

G2100

In Vitro Chemoresistance and Chemosensitivity Assays (Ensayos de quimiorresistencia y quimiosensibilidad in vitro)

2

G2099

Intracellular Micronutrient Analysis (Análisis de micronutrientes intracelular)

2

G2143

Prueba para diagnosticar la enfermedad de Lyme

2, 5

G2107

Measurement of Thromboxane Metabolites for ASA Resistance (Medición de metabolitos de tromboxano para la resistencia al ASA)

2

M2112

Nerve Fiber Density Testing (Prueba de densidad de las fibras nerviosas)

5

M2172

Onychomycosis Testing (Pruebas de onicomicosis)

2, 5

G2113

Examen de diagnóstico y pruebas de cáncer bucal

2, 5

G2153

Pancreatic Enzyme Testing for Acute Pancreatitis (Prueba de enzimas pancreáticas para pancreatitis aguda)

2, 5

G2164

Parathyroid Hormone, Phosphorus, Calcium, and Magnesium Testing (Pruebas de hormona paratiroidea, fósforo, calcio y magnesio)

2, 5

G2149

Pathogen Panel Testing (Pruebas de panel de patógenos)

5

G2055

Prenatal Testing for Fetal Aneuploidy (Pruebas prenatales para detectar aneuploidía fetal)

2, 3, 5

T2015

Prescription Medication and Illicit Drug Testing in the Outpatient Setting (Medicamentos recetados y pruebas de drogas ilícitas en el ámbito ambulatorio)

5

G2007

Análisis de muestra de biopsia de próstata

3

G2120

Salivary Hormone Testing (Pruebas de hormonas salivales)

2, 5

G2151

Serum Testing For Evidence Of Mild Traumatic Brain Injury (Pruebas de suero para detectar evidencia de lesión cerebral traumática leve)

2

G2123

Pruebas de biomarcadores séricos para esclerosis múltiple y enfermedades neurológicas relacionadas

2

G2063

Testing for Diagnosis of Active or Latent Tuberculosis (Pruebas para el diagnóstico de tuberculosis activa o latente)

2, 5

G2158

Testing for Vector-Borne Infections (Pruebas de infecciones transmitidas por vectores)

2, 5

G2013

Testosterone (Testosterona)

5

G2045

Thyroid​​​​​​​ Disease Testing (Prueba para diagnosticar la enfermedad de tiroides)

5

M2091

Transplant Rejection Testing (Pruebas de rechazo de trasplantes)

2, 5

G2125

Urinary Tumor Markers for Bladder Cancer (Indicadores de tumores urinarios para cáncer de vejiga)

2, 5

G2156

Urine Culture Testing for Bacteria (Prueba de cultivo de orina para detectar bacterias)

5

G2014

Vitamin B12 and Methylmalonic Acid Testing (​​​​​​​Pruebas de vitamina B12 y ácido metilmalónico)

3

G2005

Vitamin D Testing (Prueba de vitamina D)

2, 5

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Molecular Lab Management Services

Preauthorization for molecular lab management services will be performed using medical policies administered by EviCore. On behalf of Capital Blue Cross, EviCore, reviews certain molecular lab testing requests to see if they are medically necessary and a covered service under the Capital Blue Cross benefit plan. To learn more, refer to Medicare: Hierarchy for Applying Coverage Decisions for Laboratory Testing (Policy number MOL.AD.101.A) located within EviCore's medical policies.

Each of EviCore's medical policies in the chart below align with one of the following clinical benefit categories:

  1. Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  2. Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  3. Garantizar el nivel de atención adecuado.
  4. Asegurar una duración y/o frecuencia de intervención adecuada.
  5. Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  6. Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Clinical Use Guidelines

Número de la política

Clinical benefit category

Confirmatory Genetic Testing

MOL.CU.256.A

2,5

Experimental, Investigational, or Unproven Laboratory Testing

MOL.CU.117.A

2,5

Genetic Testing for Cancer Susceptibility and Hereditary Cancer Syndromes

MOL.CU.109.A

2,5

Genetic Testing for Carrier Status

MOL.CU.110.A

2,5

Genetic Testing for Known Familial Mutations

MOL.CU.291.A

2,5

Genetic Testing for Non-Medical Purposes

MOL.CU.111.A

2,5

Genetic Testing for Prenatal Screening and Diagnostic Testing

MOL.CU.112.A

2,5

Genetic Testing for Variants of Uncertain Clinical Significance

MOL.CU.292.A

2,5

Genetic Testing for the Screening, Diagnosis, and Monitoring of Cancer

MOL.CU.113.A

2,5

Genetic Testing to Diagnose Non-Cancer Conditions

MOL.CU.114.A

2,5

Genetic Testing to Predict Disease Risk

MOL.CU.115.A

2,5

Genetic Testing by Multigene Panels

MOL.CU.116.A

2,5

Hereditary (Germline) Testing After Tumor (Somatic) Testing

MOL.CU.246.A

2,5

Medically Necessary Laboratory Testing

MOL.CU.333.A

2,5

Pharmacogenomic Testing for Drug Toxicity and Response

MOL.CU.118.A

2,5

Preimplantation Genetic Screening and Diagnosis

MOL.CU.119.A

2,5

Test Specific Guidelines

Número de la política

Clinical benefit category

4Kscore for Prostate Cancer Risk Assessment

MOL.TS.120.A

2,5

APOE Variant Analysis for Alzheimer Disease Testing

MOL.TS.128.A

2,5

Afirma Thyroid Cancer Classifier Tests

MOL.TS.122.A

2,5

AlloMap Gene Expression Profiling for Heart Transplant Rejection

MOL.TS.123.A

2,5

AlloSure for Kidney Transplant Rejection

MOL.TS.307.A

2,5

Alpha-1 Antitrypsin Deficiency Testing

MOL.TS.124.A

2,5

Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) Genetic Testing

MOL.TS.125.A

2,5

Angelman Syndrome Genetic Testing

MOL.TS.126.A

2,5

Ashkenazi Jewish Carrier Screening

MOL.TS.129.A

2,5

Ataxia-Telangiectasia Genetic Testing

MOL.TS.130.A

2,5

Autism, Intellectual Disability, and Developmental Delay Genetic Testing

MOL.TS.269.A

2,5

BCR-ABL Negative Myeloproliferative Neoplasm Genetic Testing

MOL.TS.240.A

2,5

BRCA Analysis

MOL.TS.238.A

2,5

Breast Cancer Index for Breast Cancer Prognosis

MOL.TS.248.A

2,5

CADASIL Genetic Testing

MOL.TS.144.A

2,5

Charcot-Marie-Tooth Neuropathy Genetic Testing

MOL.TS.148.A

2,5

Chromosomal Microarray Testing For Developmental Disorders (Prenatal and Postnatal)

MOL.TS.150.A

2,5

Chromosomal Microarray for Solid Tumors

MOL.TS.344.A

2,5

Chromosome Analysis for Blood and Bone Marrow Cancers

MOL.TS.151.A

2,5

ColoSense Screening for Colorectal Cancer

MOL.TS.413.A

2,5

Cologuard Screening for Colorectal Cancer

MOL.TS.152.A

2,5

Confirm mdx for Prostate Cancer

MOL.TS.153.A

2,5

Cxbladder

MOL.TS.236.A

2,5

Cystic Fibrosis Genetic Testing

MOL.TS.158.A

2,5

Decipher Prostate Cancer Classifier

MOL.TS.294.A

2,5

DecisionDx Uveal Melanoma

MOL.TS.254.A

2,5

Dentatorubral-Pallidoluysian Atrophy Genetic Testing

MOL.TS.159.A

2,5

DermTech Pigmented Lesion Assay

MOL.TS.282.A

2,5

Duchenne and Becker Muscular Dystrophy Genetic Testing

MOL.TS.161.A

2,5

Ehlers-Danlos Syndrome Genetic Testing

MOL.TS.267.A

2,5

Early Onset Familial Alzheimer Disease Genetic Testing

MOL.TS.162.A

2,5

EndoPredict for Breast Cancer Prognosis

MOL.TS.234.A

2,5

Epilepsy Genetic Testing

MOL.TS.257.A

2,5

Exome Sequencing

MOL.TS.235.A

2,5

Friedreich Ataxia Genetic Testing

MOL.TS.309.A

2,5

Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy Genetic Testing

MOL.TS.290.A

2,5

Familial Adenomatous Polyposis Genetic Testing

MOL.TS.168.A

2,5

Familial Hypercholesterolemia Genetic Testing

MOL.TS.169.A

2,5

Familial Malignant Melanoma Genetic Testing

MOL.TS.170.A

2,5

FMR1-Related Disorders (Fragile X) Genetic Testing

MOL.TS.172.A

2,5

Genome Sequencing

MOL.TS.306.A

2,5

Genomic Prostate Score

MOL.TS.295.A

2,5

Hereditary Connective Tissue Disorder Genetic Testing

MOL.TS.268.A

2,5

HFE Hemochromatosis Genetic Testing

MOL.TS.183.A

2,5

Hemoglobinopathies Genetic Testing

MOL.TS.308.A

2,5

Hereditary Ataxia Multigene Panel Genetic Testing

MOL.TS.310.A

2,5

Hereditary Cancer Syndrome Multigene Panels

MOL.TS.182.A

2,5

Hereditary Pancreatitis Genetic Testing

MOL.TS.287.A

2,5

Human Platelet and Red Blood Cell Antigen Genotyping

MOL.TS.361.A

2,5

Inherited Bone Marrow Failure Syndrome (IBMFS) Testing

MOL.TS.360.A

2,5

Inflammatory Bowel Disease Biomarker Testing

MOL.TS.359.A

2,5

Inherited Thrombophilia Genetic Testing

MOL.TS.370.A

2,5

Legius Syndrome Genetic Testing

MOL.TS.302.A

2,5

Limb-Girdle Muscular Dystrophy Genetic Testing

MOL.TS.288.A

2,5

Liquid Biopsy Testing

MOL.TS.194.A

2,5

Liver Fibrosis Assessment Biomarkers

MOL.TS.401.A

2,5

Lynch Syndrome Tumor Screening - Second-Tier

MOL.TS.199.A

2,5

Lynch Syndrome Genetic Testing

MOL.TS.197.A

2,5

Multi-Cancer Early Detection Screening

MOL.TS.396.A

2,5

Multiple Endocrine Neoplasia Type 1 Genetic Testing

MOL.TS.285.A

2,5

Multiple Endocrine Neoplasia Type 2 Genetic Testing

MOL.TS.286.A

2,5

Maturity-Onset Diabetes of the Young Genetic Testing

MOL.TS.258.A

2,5

Microsatellite Instability and Immunohistochemistry Testing in Cancer

MOL.TS.356.A

2,5

MUTYH-Associated Polyposis Genetic Testing

MOL.TS.206.A

2,5

MammaPrint 70-Gene Breast Cancer Recurrence Assay

MOL.TS.200.A

2,5

Marfan Syndrome Genetic Testing

MOL.TS.202.A

2,5

Mitochondrial Disorders Genetic Testing

MOL.TS.266.A

2,5

Myotonic Dystrophy Type 1 Genetic Testing

MOL.TS.312.A

2,5

NETest

MOL.TS.250.A

2,5

Neurofibromatosis Type 1 Genetic Testing

MOL.TS.301.A

2,5

Non-Invasive Prenatal Screening

MOL.TS.209.A

2,5

Nonsyndromic Hearing Loss and Deafness Genetic Testing

MOL.TS.273.A

2,5

Noonan Spectrum Disorder Genetic Testing

MOL.TS.371.A

2,5

OVA1

MOL.TS.260.A

2,5

Oncotype DX for Breast Cancer Prognosis

MOL.TS.211.A

2,5

Oncotype DX Breast DCIS

MOL.TS.255.A

2,5

Oncotype DX for Colorectal Cancer Recurrence Risk

MOL.TS.213.A

2,5

PALB2 Genetic Testing for Cancer Risk

MOL.TS.251.A

2,5

PCA3 Testing for Prostate Cancer

MOL.TS.215.A

2,5

PTEN Hamartoma Tumor Syndromes Genetic Testing

MOL.TS.223.A

2,5

Polymerase Gamma (POLG) Related Disorders Genetic Testing

MOL.TS.276.A

2,5

PancraGEN

MOL.TS.271.A

2,5

Peutz-Jeghers Syndrome Genetic Testing

MOL.TS.216.A

2,5

Prader-Willi Syndrome Genetic Testing

MOL.TS.217.A

2,5

Prenatal Maternal Serum Screening

MOL.TS.220.A

2,5

Primary Ciliary Dyskinesia Genetic Testing

MOL.TS.419.A

2,5

Prolaris

MOL.TS.297.A

2,5

Prosigna Breast Cancer Prognostic Gene Signature Assay

MOL.TS.222.A

2,5

Select mdx

MOL.TS.264.A

2,5

SEPT9 Methylation Analysis for Colorectal Cancer

MOL.TS.164.A

2,5

Somatic Mutation Testing

MOL.TS.230.A

2,5

Spinal Muscular Atrophy Genetic Testing

MOL.TS.225.A

2,5

Spinocerebellar Ataxia Genetic Testing

MOL.TS.311.A

2,5

Thoracic Aortic Aneurysms and Dissections (TAAD) Panel Genetic Testing

MOL.TS.227.A

2,5

ThyGeNEXT and ThyraMIR miRNA Gene Expression Classifier

MOL.TS.259.A

2,5

ThyroSeq

MOL.TS.270.A

2,5

Tissue of Origin Testing for Cancer of Unknown Primary

MOL.TS.228.A

2,5

VeriStrat Testing for NSCLC TKI Response

MOL.TS.232.A

2,5

Von Hippel-Lindau Disease Genetic Testing

MOL.TS.233.A

2,5

Huntington Disease Genetic Testing

MOL.TS.188.A

2,5

Li-Fraumeni Syndrome Genetic Testing

MOL.TS.193.A

2,5

Rett Syndrome Genetic Testing

MOL.TS.224.A

2,5

Administrative Guidelines

Número de la política

Clinical benefit category

Date of Service and Authorization Period Effective Date

MOL.AD.314.A

2

Laboratory Billing and Reimbursement

MOL.AD.412.A

2

Laboratory Testing Procedure Code Requirements

MOL.AD.411.A

2

Medical Necessity Review Information Requirements

MOL.AD.304.A

2

Medicare: Hierarchy for Applying Coverage Decisions for Laboratory Testing

MOL.AD.101.A

2

Special Circumstances Influencing Coverage Determinations

MOL.AD.364.A

2

Unique Test Identifiers for Non-Specific Procedure Codes

MOL.AD.107.A

2

Learn more about accessing EviCore medical policies.

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Actualizado el 1 de octubre de 2025

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