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Políticas médicas de Medicare

Medicare proporciona políticas que guían la cobertura de muchos servicios e intervenciones médicas. Estas políticas de Medicare incluyen estatutos, regulaciones, determinaciones de cobertura nacional, determinaciones de cobertura local y condiciones generales de cobertura y beneficios en Medicare tradicional (denominados en conjunto "Criterios de Medicare").

Cuando los Criterios de Medicare no están completamente establecidos, tal como se define ese término en las reglas de Medicare, Capital Blue Cross y/o nuestros proveedores externos contratados pueden desarrollar y/o adoptar políticas y criterios de cobertura adicionales basados en la evidencia actual en pautas de tratamiento ampliamente utilizadas o literatura clínica, según lo permita la ley.

Encuentre las políticas que necesita, incluso para atención médica especializada:

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Guía de cobertura de Medicare

La cobertura de Medicare y el pago dependen de una determinación que:

Un servicio se encuentra en una categoría de beneficio cubierto
Un servicio no se excluye específicamente de la cobertura de Medicare por la Ley de Seguro Social
El artículo o servicio es "razonable y necesario" para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión, para mejorar el funcionamiento de un componente corporal mal formado, o es un servicio preventivo cubierto

Estos criterios están codificados a través de la reglamentación en el Código de Reglamentaciones Federales y/o aplicados en la guía, o se aplican a través de determinaciones de cobertura. El Manual de Atención Administrada de Medicare, Capítulo 4 describe la Protección de beneficiarios y Beneficios de Medicare Advantage, y específicamente la Sección 90 proporciona una guía sobre las Determinaciones de la cobertura.

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Políticas médicas de Capital

Cada política médica incluye lo siguiente:

Criterios de la política: los criterios de cobertura interna, incluido un resumen de la evidencia que se tuvo en cuenta durante el desarrollo de estos criterios.
Justificación: una explicación de la evidencia que respalda la adopción de los criterios de cobertura utilizados para realizar una determinación de necesidad médica.
Referencias: una lista de las fuentes de evidencia utilizadas para desarrollar la política.

Los criterios de Medicare tienen prioridad. Las políticas de Capital Blue Cross se utilizarán cuando los criterios de Medicare estén incompletos o no se hayan proporcionado.

Los criterios de cobertura brindan beneficios clínicos que probablemente superen cualquier daño clínico, incluidos los daños resultantes del retraso o de la disminución del acceso a artículos o servicios. Cada política proporciona uno o más de los siguientes beneficios clínicos:

Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
Garantizar el nivel de atención adecuado.
Asegurar la duración adecuada del servicio para las intervenciones.
Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Las políticas de criterios de cobertura de Capital actuales se pueden encontrar haciendo clic en los títulos a continuación:

Número de la política	Título de la política	Beneficios clínicos
2.376	Ablation of Peripheral Nerves to Treat Pain (Ablación de nervios periféricos para tratar el dolor)	2, 5
2.087	Actigraphy (Actigrafía)	1,2
3.017	Air and Water Ambulance Services (Servicios de ambulancia aérea y acuática)	5
6.015	Airway Clearance Devices (Dispositivos de limpieza de las vías respiratorias)	1,2,5
2.001	Allergy Testing and Immunotherapy (Pruebas de alergia e inmunoterapia)	1,2
9.055	Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation (HCT) for Genetic Diseases and Acquired Anemias (Trasplante alogénico de células hematopoyéticas para enfermedades genéticas y anemias adquiridas)	5
9.056	Allogeneic HCT for Myelodysplastic Syndromes and Myeloproliferative Neoplasms (Trasplante alogénico de células hematopoyéticas para los síndromes mielodisplásicos y neoplasias mieloproliferativas)	5
2.036	Ambulatory Event Monitors and Mobile Cardiac Outpatient Telemetry (Monitores ambulatorios de eventos y telemetría cardíaca móvil para pacientes ambulatorios)	1, 5
6.062	Ankle-Foot and Knee-Ankle-Foot Orthoses (Órtesis de tobillo y pie, y de rodilla, tobillo y pie)	2,5
2.149	Aqueous Shunts and Stents for Glaucoma (Derivaciones del humor acuoso y agentes para el tratamiento del glaucoma)	5
2.304	Autism Spectrum Disorders (Trastornos del espectro autista)	1,2
2.099	Automated Point of Care Nerve Conduction Tests (Pruebas de velocidad de conducción nerviosa en los puntos de atención automatizada)	2
1.157	Balloon Dilation of the Eustachian Tube (Dilatación con balón de la trompa de Eustaquio)	1,5
1.119	Balloon Ostial Dilation for Treatment of CRS y RARS (Dilatación del seno ostial con balón para el tratamiento de la rinosinusitis crónica y la sinusitis aguda recurrente)	5
1.142	Baroreflex Stimulation Device (Dispositivo de estimulación barorrefleja)	2
2.317	BCR ABL1 Testing in Chronic Myelogenous Leukemia and Acute Lymphoblastic Leukemia (Pruebas BCR ABL1 para la leucemia mieloide crónica y la leucemia linfoblástica aguda)	5
2.064	Biofeedback and Neurofeedback Therapy (Terapia de biorretroalimentación y neurorretroalimentación)	3
2.190	Bioimpedance Devices for Detection and Management of Lymphedema (Dispositivos de bioimpedancia para la detección y el tratamiento del linfedema)	1,2
1.003	Blepharoplasty, Repair of Brow Ptosis and Reconstructive Eyelid Surgery (Blefaroplastia, reparación de ptosis de ceja y cirugía reconstructiva del párpado)	5
2.081	Bronchial Thermoplasty (Termoplastía bronquial)	2
2.051	Cardiac Hemodynamic Monitoring for the Management of Heart Failure in the Outpatient Setting (Control cardíaco hemodinámico para el tratamiento de insuficiencias cardíacas en pacientes ambulatorios)	2
2.007	Cardiac Interventions in Heart Failure (Intervenciones cardíacas en fallas cardíacas)	2
8.005	Cardiac Rehabilitation in the Outpatient Setting (Rehabilitación cardíaca en pacientes ambulatorios)	2
1.081	Cardioverter Defibrillators - Implantable and External. (Desfibriladores cardioversores - implantables y externos)	1,2
2.010	Clinical Trials (Ensayos clínicos)	2
2.267	ADN del tumor circulante y células del tumor circulante para para el tratamiento del cáncer (Biopsia líquida)	2
6.013	Compression Devices for Treatment of Lymphedema and Peripheral Vascular Disease (Dispositivos de compresión para el tratamiento de linfedema y la enfermedad vascular periférica)	5
2.093	Confocal Laser Endomicroscopy (Endomicroscopía láser confocal)	1,2
6.004	Continuous Glucose Monitoring (Monitoreo continuo de glucosa)	2
6.040	Cooling Devices Used in the Outpatient Setting (Dispositivos de refrigeración utilizados para pacientes ambulatorios)	2
1.044	Corneal Surgery Implantation of Intrastromal Corneal Ring Segment and Corneal Topography/Photokeratoscopy (Implante corneal quirúrgico de segmentos de anillos corneales intraestromales y topografía corneal/fotoqueratoscopía)	5
9.011	Corneal Transplant, Endothelial Keratoplasty and Keratoprosthesis (Transplante de córnea, queratoplastia endotelial y queratoprótesis)	1,2,5
1.004	Cosmetic and Reconstructive Surgery (Cirugía estética y reconstructiva)	2, 5
4.048	Cobertura con desarrollo de evidencia	1,5
1.088	Cryoablation of Tumors Located in the Kidney, Lung, Breast, Pancreas or Bone (Crioablación de tumores localizados en riñón, pulmón, mama, páncreas o hueso)	1,5
1.121	Cryosurgical Ablation of Primary or Metastatic Liver Tumors (Ablación crioquirúrgica de tumores hepáticos metastásicos o primarios)	1,2,5
2.234	Cytochrome P450 Genotype Guided Treatment Strategy (Estrategia de tratamiento guiada por genotipo del citocromo P450)	2
2.381	Dengvaxia	1
1.092	Dental and Oral Surgery Procedures in a Facility (Procedimientos quirúrgicos dentales y bucales realizados en un centro)	1,6
2.045	Diagnosis and Medical Management of Obstructive Sleep Apnea (Diagnóstico y tratamiento médico de la apnea obstructiva del sueño)	2,5
4.033	Diagnosis and Treatment of Dry Eye Syndrome (Diagnóstico y tratamiento del síndrome del ojo seco)	1,2
2.380	Diagnosis and Treatment of Post Acute COVID (PASC) (Diagnóstico y tratamiento posterior de COVID agudo)	3
5.048	Diagnosis and Treatment of Sacroiliac Joint Pain (Diagnóstico y tratamiento del dolor de la articulación sacroilíaca)	1,2
2.050	Diagnostic Testing and Risk Assessment for Alzheimer Disease (Biochemical and Genetic) (Prueba de diagnóstico y evaluación de riesgo para la enfermedad de Alzheimer - bioquímica y genética)	2
6.026	Durable Medical Equipment - DME (Equipos médicos duraderos)	5
2.004	Donor Lymphocyte Infusion for Hematologic Malignancies Treated with an Allogeneic HCT (Infusión de linfocitos de donante para tumores hematológicos tratados con un trasplante alogénico de células hematopoyéticas)	5
4.041	Dry Needling of Trigger Points for Myofascial Pain (Técnica de aguja seca para los puntos gatillo del dolor miofascial)	1,2
6.026	Equipos médicos duraderos (DME) y suministros	5
2.011	Dynamic Posturography (Posturografía dinámica)	1,2
5.051	Dynamic Spinal Visualization and Vertebral Motion Analysis (Visualización dinámica de la columna y análisis del movimiento vertebral)	1,2
6.048	Electrical Stimulation for the Treatment of Arthritis and Miscellaneous Conditions (Estimulación eléctrica para el tratamiento de la artritis y otras afecciones)	2
1.150	Electrical Stimulation of the Spine as an Adjunct to Spinal Fusion Procedures (Estimulación eléctrica de la columna vertebral como complemento de los procedimientos de fusión espinal)	5
2.063	Electromiografía y estudios de conducción nerviosa	2
1.118	Endoscopic Radiofrequency Ablation or Cryoblation for Barrett's Esophagus (Ablación endoscópica por radiofrecuencia o crioblación para el esófago de Barrett)	1,2
1.090	Endovascular Grafts for Abdominal Aortic Aneurysms (Injertos endovasculares para aneurismas de la aorta abdominal)	5
2.032	Endovascular Procedures for Intracranial Arterial Disease (Atherosclerosis and Aneurysms) (Procedimientos endovasculares para enfermedad arterial intracraneal (ateroesclerosis y aneurismas))	1,2
1.149	Endovascular Therapies for Extracranial Vertebral Artery Disease (Tratamiento endovascular para la enfermedad de la arteria vertebral extracraneal)	1,2
2.367	Esketamine - Spravato™ - (Esketamina)	1,2,5
4.029	Evoked Potential Studies (Estudios de potenciales evocados)	1,2
2.386	Expanded Access (acceso expandido)	1,5
2.259	Expanded Molecular Panel Testing of Cancers to Identify Targeted Therapies (Pruebas ampliadas de paneles moleculares de cánceres para identificar la posibilidad de terapias específicas)	2, 5
4.002	Experimental and Investigational Procedures (Procedimientos experimentales y de investigación)	1,2,5
2.068	Extracorporeal Photopheresis (Fotoféresis extracorpórea)	3
2.034	Extracorporeal Shock Wave Treatment for Plantar Fasciitis and Other Musculoskeletal Conditions (Tratamiento con ondas de choque extracorpóreas para la fascitis plantar y otras afecciones musculoesqueléticas)	1,2
2.028	Eye Care (Atención de la vista)	1,2
5.049	Facet Joint Denervation (Denervación de la articulación de la carilla vertebral)	2
2.018	Foot Care Services (Servicios de podiatría)	3
2.069	Gastric Electrical Stimulation (Estimulación eléctrica gástrica)	5
1.144	Gender Affirming Surgery (Cirugía de afirmación de género)	1,2,5
2.245	Gene Expression Based Assays for Cancers of Unknown Primary (Ensayos basados en la expresión genética de cánceres de origen desconocido)	2
2.315	Gene Expression Profile Testing and Circulating Tumor DNA testing for Predicting Recurrence in Colon Cancer (Prueba de perfil de expresión genética y prueba de ADN de tumores circulantes para predecir la recurrencia del cáncer de colon)	2
2.360	Gene Expression Profiling for Melanoma (Perfil de expresión génica para la clasificación de melanomas)	2,5
2.323	General Approach to Evaluating Utility of Genetic Panels (Enfoque general para la evaluación de la utilidad de los paneles genéticos)	5
2.326	General Approach to Genetic Testing (Enfoque general sobre la prueba genética)	2, 5
2.280	Genetic and Protein Biomarkers for the Management Diagnosis and Cancer Risk Assessment of Prostate Cancer (Biomarcadores genéticos y de proteínas para la gestión del diagnóstico y la evaluación del riesgo de cáncer de próstata)	5,2
2.325	Genetic Cancer Susceptibility Panels Using Next Generation Sequencing (Paneles de susceptibilidad al cáncer genético por medio de secuenciación de última generación)	2
2.320	Genetic Testing for Alpha Thalassemia (Prueba genética de talasemia alfa)	2,5
2.251	Genetic Testing for Alpha-1 Antitrypsin Deficiency (Prueba genética de la deficiencia de alfa-1 antitripsina)	5
2.242	Genetic Testing for Developmental Delay-Intellectual Disability, Autism Spectrum Disorder, and Congenital Anomalies (Pruebas genéticas para el retraso del desarrollo: discapacidad intelectual, trastorno del espectro autista y anomalías congénitas)	2
2.264	Genetic Testing for Diagnosis and Management of Mental Health Conditions (Pruebas genéticas para determinar el diagnóstico y gestión de afecciones de salud mental)	1,2
2.257	Genetic Testing for Duchenne and Becker Muscular Dystrophy (Prueba genética de las distrofias musculares de Duchenne y Becker)	5
2.262	Genetic Testing for Epilepsy (Prueba genética de la epilepsia)	2,5
2.246	Genetic Testing for Familial Cutaneous Malignant Melanoma (Prueba genética del melanoma maligno cutáneo familiar)	5
2.357	Genetic Testing for FLT3, NPM1 and CEBPA Variants in Cytogenetically Normal Acute Myeloid Leukemia (Pruebas genéticas para las variantes FLT3, NPM1 y CEBPA en la leucemia mieloide aguda citogenéticamente normal)	5, 2
2.308	Genetic Testing for Helicobacter Pylori Treatment (Prueba genética para el tratamiento de Helicobacter pylori)	2
2.312	Genetic Testing for Hereditary Hemochromatosis (Prueba genética de la hemocromatosis hereditaria)	5
2.318	Genetic Testing for Hereditary Pancreatitis (Prueba genética de la pancreatitis hereditaria)	5
2.253	Genetic Testing for Inherited Thrombophilia (Pruebas genéticas de la trombofilia hereditaria)	5
2.274	Genetic Testing for Li-Fraumeni Syndrome (Pruebas genéticas del síndrome de Li-Fraumeni)	5
2.332	Genetic Testing for Limb Girdle Muscular Dystrophies (Pruebas genéticas para distrofias musculares de cinturas)	5
2.310	Genetic Testing for Lipoprotein(a) Variant(s) as a Decision Aid for Aspirin Treatment (Prueba genética de una variante de lipoproteína (a) como ayuda para la toma de decisiones en el tratamiento con aspirina)	2
5.013	Genetic Testing for Lynch Syndrome and Other Inherited Colon Cancer Syndromes (Prueba genética para el síndrome de Lynch y otros síndromes de cáncer de colon hereditario)	5
2.260	Genetic Testing for Macular Degeneration (Pruebas genéticas para detectar la degeneración macular)	2
2.273	Genetic Testing For Mitochondrial disorders (Pruebas genéticas de trastornos mitocondriales)	5
2.276	Genetic Testing for Pathogenic FMR1 Variants (Including Fragile X Syndrome) (Pruebas genéticas para variantes patógenas de FMR1 [incluido el síndrome del X frágil])	5
2.248	Genetic Testing for Predisposition to Inherited Hypertrophic Cardiomyopathy (Prueba genética de predisposición hereditaria a la miocardiopatía hipertrófica)	1,2
2.255	Genetic Testing for PTEN Hamartoma Tumor Syndrome (Prueba genética del síndrome de hamartoma tumoral PTEN)	5
2.355	Genetic Testing for the Diagnosis of Inherited Peripheral Neuropathies (Pruebas genéticas para el diagnóstico de neuropatías periféricas hereditarias)	5
2.307	Genotype-Guided Tamoxifen Treatment (Tratamiento con tamoxifen guiado por genotipo)	2
2.306	Genotype-Guided Warfarin Dosing (Dosificación de warfarina guiada por genotipo)	2
2.311	Genotyping for 9p21 Single Nucleotide Polymorphisms to Predict Risk of Cardiovascular Disease and Aneurysm (Genotipado de polimorfismos de nucleótido único 9p21 para predecir el riesgo de enfermedad cardiovascular y aneurisma)	5
2.211	Germline Genetic Testing for Hereditary Breast_Ovarian Cancer Syndrome and Other High-Risk Cancers (BRCA1, BRCA2, PALB2) (Pruebas genéticas de línea germinal para el síndrome de cáncer hereditario de mama y ovario y otros cánceres de alto riesgo [BRCA1, BRCA2, PALB2])	2,5
2.384	Germline Genetic Testing for Hereditary Diffuse Gastric Cancer (CDH1,CTNNA1) (Pruebas genéticas de la línea germinal para el cáncer gástrico difuso hereditario [CDH1, CTNNA1])	3, 5
5.055	Handheld Spectroscopy for Breast Conserving Surgery (Espectroscopia portátil para cirugía conservadora de mama)	1,2
9.041	Hematopoietic Cell Transplantation for Acute Lymphoblastic Leukemia (Trasplante de células hematopoyéticas para la leucemia linfoblástica aguda)	5
9.040	Hematopoietic Cell Transplantation for Acute Myeloid Leukemia (Trasplante de células hematopoyéticas para leucemia mieloide aguda)	5
9.053	Hematopoietic Cell Transplantation for Autoimmune Diseases (Trasplante de células hematopoyéticas para enfermedades autoinmunes)	2, 5
9.038	Hematopoietic Cell Transplantation or Chronic Lymphocytic Leukemia and Small Lymphocytic Lymphoma (Trasplante de células hematopoyéticas para leucemia linfocítica crónica y de células pequeñas)	2,5
9.039	Hematopoietic Cell Transplantation for Chronic Myeloid Leukemia (Trasplante de células hematopoyéticas para leucemia mieloide crónica)	2,5
9.050	Hematopoietic Cell Transplantation for CNS Embryonal Tumors, CNS Germ Cell Tumors and Ependymoma (Trasplante de células hematopoyéticas para tumores embrionarios del sistema nervioso central, tumores de células germinales del sistema nervioso central y ependimoma)	2, 5
9.047	Hematopoietic Stem-Cell Transplantation for Epithelial Ovarian Cancer (Trasplante de células madre hematopoyéticas para cáncer epitelial de ovarios)	2
9.043	Hematopoietic Cell Transplantation for Hodgkin Lymphoma (Trasplante de células hematopoyéticas para linfoma de Hodgkin)	5
9.048	Hematopoietic Cell Transplantation for Miscellaneous Solid Tumors in Adults (Trasplante de células hematopoyéticas para tumores sólidos en adultos)	2
9.042	Hematopoietic Cell Transplantation for Non-Hodgkin Lymphomas (Trasplante de células hematopoyéticas para linfomas no Hodgkin)	5
9.044	Hematopoietic Cell Transplantation for Plasma Cell Dyscrasias, Including Multiple Myeloma and Poems Syndrome (Trasplante de células hematopoyéticas para discrasia de células plasmáticas, incluyendo síndrome de mieloma múltiple y POEMS)	2,5
9.045	Hematopoietic Cell Transplantation for Primary Amyloidosis (Trasplante de células hematopoyéticas para amiloidosis primaria)	2,5
9.054	Hematopoietic Cell Transplantation for Solid Tumors of Childhood (Trasplante de células hematopoyéticas para tumores sólidos en niños)	2,5
9.046	Hematopoietic Cell Transplantation for Waldenstrom Macroglobulinemia (Trasplante de células hematopoyéticas para macroglobulinemia de Waldenstrom)	2,5
9.052	Hematopoietic Cell Transplantation in the Treatment of Germ-Cell Tumors (Trasplante de células hematopoyéticas para el tratamiento de tumores de células germinales)	2,5
9.014	Heart-Lung Transplant (Trasplante de corazón y pulmón)	5
6.001	Hospital Beds, Accessories, and Pressure-Reducing Support Surfaces (Camas de hospital, accesorios y superficies de soporte reductoras de presión)	3
6.049	H-Wave Electrical Stimulation (Estimulación eléctrica de onda H)	2
2.021	Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy for Select Intra-Abdominal and Pelvic Malignancies (Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica para ciertos tumores malignos abdominales y pélvicos)	1,2,5
1.019	Implantable Bone-Conduction and Bone-Anchored Hearing Prosthetic Devices (Dispositivos auditivos protésicos implantables de conducción ósea y anclaje óseo)	5
1.034	Implantable Electrical Nerve Stimulators (Estimuladores eléctricos nerviosos implantables)	2, 3
1.058	Implantable Infusion Pumps for Pain and Spasticity (Bombas de infusión implantables para el dolor y la espasticidad)	5
5.047	Ingestible pH and Pressure Capsule (Cápsula endoscópica para control de pH y presión)	1,2
4.012	Injectable Bulking Agents for the Treatment of Urinary and Fecal Incontinence (Agentes espesantes inyectables para el tratamiento de la incontinencia urinaria y fecal)	1,2
2.079	Intensive Pediatric Feeding Programs (Programas intensivo pediátrico de alimentación)	1,2,5
6.047	Interferential Current Stimulation (Estimulación con corriente interferencial)	2
1.120	Interventions for Progressive Scoliosis (Intervenciones para la escoliosis progresiva)	2
6.058	Intraocular Lenses, Spectacle Correction, and Iris Prosthesis (Lentes intraoculares, corrección de gafas y prótesis de iris)	2
2.389	Intraocular Radiotherapy for Age-Related Macular Degeneration (Radioterapia intraocular para degeneración macular relacionada con la edad)	1
2.167	Intravenous Anesthetics for the Treatment of Chronic Pain (Analgésicos intravenosos para el tratamiento del dolor crónico)	1,2
2.026	Intravenous Antibiotic Therapy for Lyme Disease (Terapia de antibióticos intravenosos para la enfermedad de Lyme)	1,2,5
4.005	Intravenous Chelation Therapy (Terapia de quelación intravenosa)	5
2.278	Invasive Prenatal (Fetal) Diagnostic Testing (Pruebas diagnósticas prenatales (fetales) invasivas)	1,2,5
2.277	Investigational Miscellaneous Genetic and Molecular Tests (Pruebas genéticas y moleculares diversas en investigación)	2
8.001	Investigational Physical Medicine and Specialized Physical Medicine Interventions (Outpatient) (Medicina física e intervenciones de medicina física especiales en investigación - paciente ambulatorio)	3, 2
4.013	Iontophoresis Phonophoresis (Iontoforesis y fonoforesis)	2
9.012	Islet Transplantation (Trasplante de isleta)	2
9.013	Isolated Small Bowel Transplant and Small Bowel-Liver and Multivisceral Transplant (Trasplante aislado del intestino delgado y trasplante de intestino delgado-hígado y multivisceral)	5
2.281	JAK2, MPL, and CALR Testing for Myeloproliferative Neoplasms (Pruebas JAK2, MPL y CALR para neoplasias mieloproliferativas)	5
9.005	Kidney Transplants, Pancreas Transplants, and Simultaneous Kidney/Pancreas Transplant (Trasplantes de riñón, trasplantes de páncreas y trasplante simultáneo de riñón y páncreas)	5
2.309	KIF6 Genotyping for Predicting Cardiovascular Risk and/or Effectiveness of Statin Therapy (Genotipificación KIF6 para predecir el riesgo cardiovascular y/o la efectividad de la terapia con estatina)	1,2
2.354	Laboratory and Genetic Testing for Use of 5-Flourouracil in Patients with Cancer (Pruebas genéticas y de laboratorio para el uso de 5-fluorouracilo en pacientes con cáncer)	2
7.027	Laparoscopic, Percutaneous, and Transcervical Techniques for Uterine Fibroid Myolysis (Técnicas laparoscópicas, percutáneas y transcervicales para la miólisis de fibromas uterinos)	1,2
4.047	Laser Treatment of Vulvovaginal Atrophy and Vaginal Rejuvenation (Tratamiento con láser de atrofia vulvovaginal y rejuvenecimiento vaginal)	3
1.127	Left-Atrial Appendage Closure Device for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (Dispositivo de cierre de orejuela auricular izquierda para la prevención de accidentes cerebrovasculares y fibrilación auricular)	1,2
2.046	Light Therapies (Terapias con luz)	3, 5
6.021	Low Intensity Pulsed Ultrasound Fracture Healing Device (Dispositivo de curación de fracturas con ultrasonido pulsado de baja intensidad)	2
1.097	Low Level Laser Therapy (Terapia con láser de bajo nivel)	1,2
6.042	Lower Limb Prostheses (Prótesis de extremidades inferiores)	5
9.015	Lung and Lobar Lung Transplant (Trasplante de pulmón y trasplante lobar de pulmón)	5
6.027	Lysis of Epidural Adhesions (Lisis de adherencias epidurales)	2
5.053	Magnetic Resonance-Guided Focused Ultrasound (Ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética)	1,2
8.006	Manipulation Under Anesthesia (Manipulación bajo anestesia)	2,3
4.038	Measurement of Exhaled Nitric Oxide and Exhaled Breath Condensate in the Diagnosis and Management of Asthma and other Respiratory Disorders (Medición del óxido nítrico exhalado y condensado de aire exhalado en el diagnóstico y control del asma y otros trastornos respiratorios)	1,2
6.039	Mechanical Stretching Devices for Contracture and Joint Stiffness (Dispositivos de estiramiento mecánico para contracturas y entumecimiento de las articulaciones)	2,5
4.003	Medical Necessity (Necesarios desde el punto de vista médico)
1.015	Metabolic and Bariatric Surgery (Cirugía metabólica y bariátrica)	2
2.090	Microwave Tumor Ablation (Ablación de tumores por microondas)	5
2.084	Minimally Invasive Ablation Procedures for Morton and Other Peripheral Neuromas (Procedimientos de ablación mínimamente invasivos para Morton y otros neuromas periféricos)	2
2.241	Molecular Analysis for Targeted Therapy for Non-Small Cell Lung Cancer (Análisis molecular para la terapia específica de cáncer de pulmón con células no pequeñas)	1,2,5
2.275	Molecular Markers in Fine Needle Aspirates of the Thyroid (Indicadores moleculares en el material aspirado de la tiroides con aguja fina)	2
2.266	Molecular Testing for The Management of Pancreatic Cysts, Barrett Esophagus, And Solid Pancreaticobiliary Lesions (Pruebas moleculares para el tratamiento de quistes pancreáticos, esófago de Barrett y lesiones pancreaticobiliares sólidas)	2
2.387	Multicancer Early Detection Testing (Pruebas de detección temprana de cánceres múltiples)	2
2.270	Multimarker Serum Testing Related to Ovarian Cancer (Pruebas de múltiples marcadores séricos relacionadas con el cáncer de ovarios)	2
2.094	Navigated Transcranial Stimulation (Estimulación transcraneal por navegación - nTMS)	2
8.012	Neural Therapy (Terapia neural)	2
6.051	Neuromuscular and Functional Neuromuscular Electrical Stimulation (Estimulación eléctrica neuromuscular y neuromuscular funcional)	5, 2
2.379	Next-Generation Sequencing For The Assessment of Measurable Residual Disease (Secuenciación de próxima generación para la evaluación de enfermedades residuales mensurables)	2,5
2.261	Noninvasive Fetal RHD Genotyping Using Cell-Free Fetal DNA (Genotipificación RHD fetal no invasiva con ADN fetal en células libres)	2
2.252	NonInvasive Techniques for the Evaluation and Monitoring of Patients with Chronic Liver Disease (Técnicas no invasivas para la evaluación y el monitoreo de pacientes con enfermedad hepática crónica)	1,2
2.372	Occipital Nerve Stimulation (Estimulación del nervio occipital)	2
8.004	Occupational Therapy - Outpatient. (Terapia ocupacional - paciente ambulatorio)	3
2.103	Off-Label use of Medications and other Interventions (Uso no autorizado de medicamentos y otras intervenciones)	3
2.385	Olinvyk (oliceridine) (Oliceridina)	1,2
2.083	Open and Thoracoscopic Approaches to Treat Atrial Fibrillation and Atrial Flutter (Maze and Rela) (Tratamiento abierto y toracoscópico para la fibrilación atrial [técnica de Maze y procedimientos relacionados])	1,2,5
2.056	Ophthalmologic Techniques That Evaluate the Posterior Eye Segment (Técnicas oftalmológicas que evalúan el segmento ocular posterior)	2
2.303	Opioid Antagonists under Heavy Sedation or General Anesthesia as a Technique of Opiod Detoxification (Antagonistas opiáceos bajo sedación fuerte o anestesia general como una técnica de desintoxicación de opiáceos)	2
2.383	Orphan Drugs and Humanitarian Use Devices (Medicamentos huérfanos y dispositivos de uso humanitario)	1
1.101	Orthognathic Surgery (Cirugía ortognática)	5
4.039	Orthopedic Applicatons of Platelet Rich Plasma (Aplicaciones ortopédicas de plasma rico en plaquetas)	1,2
2.080	Orthopedic Applications of Stem Cell Therapy (Including Allograft and Bone Substitute Products Used with Autologous Bone Marrow) (Aplicaciones ortopédicas de la terapia de células madre (incluidos aloinjertos y productos de sustitución ósea usados con trasplante autólogo de médula ósea))	2
2.005	Other Therapies of Hyperhidrosis (Otras terapias de la hiperhidrosis)	5
8.008	Outpatient Pulmonary Rehabilitation (Rehabilitación pulmonar de pacientes ambulatorios)	2
2.097	Paraspinal Surface Electromyography to Evaluate and Monitor Back Pain (Electromiografía de superficie paraespinal para evaluar y controlar el dolor de espalda)	1,2
1.134	Percutaneous and Implantable Tibial Nerve Stimulation (Estimulación percutánea e implantable del nervio tibial)	2
6.050	Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENs) and Percutaneous Neuromodulation Therapy (PNT) (Estimulación nerviosa eléctrica percutánea (PEN, siglas en ingles) y terapia de neuromodulación percutánea (PNT, siglas en inglés))	2
2.092	Estimulación nerviosa eléctrica percutánea, electroterapia de estimulación craneal, electroestimulación auricular y estimulación del nervio trigémino externo	1,2
1.124	Percutaneous Intradiscal Electrothermal Annuloplasty, Radiofrequency Annuloplasty, Biacuplasty and Intraosseous Basivertebral Nerve Ablation (Anuloplastia electrotérmica intradiscal percutánea, anuloplastia por radiofrecuencia, biacuplastia y ablación del nervio basivertebral intraóseo)	2
1.141	Peripheral Subcutaneous Field Stimulation - PSFS (Estimulación subcutánea de nervios periféricos - PSFS, por sus siglas en inglés)	2
2.218	Pharmacogenomic and Metabolite Markers for Patients with Inflammatory Bowel Disease Treated with Thiopurines (Marcadores farmacogenómicos y de metabolitos para pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tratados con tiopurinas)	5
2.088	Pharyngometry and Rhinometry (Faringometría y rinometría)	1,2
4.008	Photodynamic or Photocoagulation Therapy for Choroidal Neovascularization (Terapia fotodinámica o de fotocoagulación para la neovascularización coroidea)	2
5.008	Positron Emission Mammography (Mamografía por emisión de positrones)	2
6.053	Postsurgical Home Use of Limb Compression Devices for Venous Thromboembolism Prophylaxis (Uso posquirúrgico de dispositivos de compresión neumática para extremidades como tratamiento domiciliario preventivo del tromboembolismo venoso)	5
7.009	Preimplantation Genetic Testing (Diagnóstico genético preimplantacional)	1,2
1.154	Procedures completed in an ambulatory surgery center using general or regional anesthesia (Procedimientos realizados en un centro de cirugía ambulatoria utilizando anestesia general o regional)	1,5
4.009	Procedures of Questionable Usefulness (Procedimientos de utilidad cuestionable)	2
2.061	Prolotherapy (Proloterapia)	2
2.343	Proteogenomic Testing for Patients With Cancer (Pruebas proteogenómicas para pacientes con cáncer)	2
2.337	Proteomic Testing for Targeted Therapy in Non-Small-Cell Lung Cancer (Análisis proteómicos para la terapia específica de cáncer de pulmón con células no pequeñas)	2
2.095	Quantitative Electroencephalography as a Diagnostic Aid for Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (Electroencefalografía cuantitativa como ayuda para diagnosticar el trastorno de hiperactividad con déficit de atención)	1,2
1.084	Radiofrequency Ablation of Miscellaneous Solid Tumors Excluding Liver Tumors (Ablación por radiofrecuencia de diferentes tipos de tumores sólidos, excepto tumores de hígado)	2,5
1.055	Radiofrequency Ablation of Primary or Metastatic Liver Tumors (Ablación por radiofrecuencia de tumores hepáticos metastásicos o primarios)	5
1.156	Responsive Neurostimulation for the Treatment of Refractory Focal Epilepsy (Neuroestimulación receptiva para el tratamiento de la epilepsia focal refractaria)	1,5
6.060	Retinal Prothesis (Prótesis de retina)	1,2
2.071	Rosacea (Rosácea)	2
1.033	Sacral Nerve Neuromodulation-Stimulation and Pelvic Floor Stimulation Devices (Dispositivos de estimulación del piso pélvico y estimulación-neuromodulación del nervio sacro)	3
5.021	Scintimammography and Gamma Imaging of the Breast and Axilla (Scintimamografía y gammagrafía de la mama y la axila)	1,2
1.130	Semi-Implantable and Fully Implantable Middle Ear Hearing Aid (Audífonos de oído medio totalmente implantables o semiimplantables)	1,2,5
8.011	Sensory Integration and Auditory Integration Therapy (Terapia de integración sensorial y de integración auditiva)	2
2.222	Serum Antibody Markers for Diagnosing Inflammatory Bowel Disease (Marcadores de anticuerpos séricos para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal)	1,2
2.269	Serum Biomarkers for Human Epididymis Protein 4 - HE4 (Biomarcadores en suero para detección de la proteína epididimal humana 4 - HE4)	2
1.094	Skin Contact Monochromatic Infrared Energy For Tx of Cutaneous Ulcers-Diabetic Neuropathy- and Misc Musculoskeletal Cond (Energía monocromática infrarroja en contacto con la piel para el tratamiento de úlceras cutáneas, neuropatía diabética y otras afecciones musculoesqueléticas)	2
2.388	Pruebas de biomarcadores somáticos para terapia de inhibidor de control inmunológico (MSI/MMR, PD-L1, TMB)	5
2.316	Pruebas de biomarcadores somáticos (incluida la biopsia líquida) para el tratamiento dirigido en el cáncer colorrectal metastásico	5
2.316	Somatic Biomarker Testing (Including Liquid Biopsy) for Targeted Treatment in Metastatic Colorectal Cancer (KRAS, NRAS, BRAF, and HER2) (Pruebas de biomarcadores somáticos [incluida la biopsia líquida] para el tratamiento dirigido en el cáncer colorrectal metastásico [KRAS, NRAS, BRAF y HER2])	5
2.364	Somatic Genetic Testing to Select Individuals with Melanoma or Glioma for Targeted Therapy or Immunotherapy (Pruebas genéticas somáticas para seleccionar personas con melanoma o glioma para terapia dirigida o inmunoterapia)	2
6.032	Speech Generating Devices (Dispositivos generadores de voz)	5
8.002	Speech Therapy Outpatient (Terapia del habla - paciente ambulatorio)	2
4.046	Sphenopalatine Ganglion Block For Headache (Bloqueo del ganglio esfenopalatino para el dolor de cabeza)	2
1.069	Spinal Cord and Dorsal Root Ganglion Stimulation (Estimulación de la médula espinal y del ganglio de la raíz dorsal)	5
6.063	Spinal Orthoses - other than for Scoliosis (Ortesis espinales, excepto para escoliosis)	5
2.089	Stem Cell Therapy for Peripheral Arterial Disease (Terapia con células madre para la enfermedad arterial periférica)	1,2
2.373	Step Therapy Treatment of Stage 4 (Tratamiento de terapia escalonada de la etapa 4)	3
1.140	Steroid-Eluting Sinus Stents (Stent sinusal eluyente de esteroides)	1,2,5
2.345	Subcutaneous Hormone Pellet Implants (Implantes subcutáneos de pellets de hormonas)	1,2
1.114	Subtalar Arthroereisis (Artroereisis subtalar)	1,2
1.082	Surgical Treatment of Heart Failure (Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia cardíaca)	1,2
1.128	Surgical Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea (Tratamiento quirúrgico del ronquido y la apnea obstructiva del sueño)	2,5
2.066	Technologies for the Evaluation of Skin Lesions Suspected of Malignancy (Tecnologías para la evaluación de lesiones cutáneas sospechosas de malignidad)	2,5
2.371	Therapeutic Radiopharmaceuticals for Neuroendocrine Tumors (Radiofármacos terapéuticos para tumores neuroendocrinos)	5
5.017	Thermography (Termografía)	1,2
6.046	Threshold Electrical Stimulation as a Treatment of Motor Disorders (Estimulación eléctrica de umbral como tratamiento para trastornos de la motricidad)	2
1.026	Total Artificial Hearts and Implantable Ventricular Assist Devices (Corazones totalmente artificiales y dispositivos de asistencia ventricular implantables)	5
1.135	Transcatheter Aortic Valve Implantation for Aortic Stenosis (Implantación transcatéter de válvula aórtica para pacientes con estenosis aórtica)	2, 5
1.153	Transcatheter Mitral Valve Procedures (Procedimientos transcatéter de válvula mitral)	2, 5
1.139	Transcatheter Pulmonary Valve Implantation (Implantación transcatéter de válvula pulmonar)	5
6.020	Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea)	1,2
1.057	Transmyocardial Revascularization (Revascularización transmiocárdica)	2
4.034	Transvaginal and Transurethral Radiofrequency Tissue Remodeling for Stress Urinary Incontinence (Remodelación por radiofrecuencia de tejido transvaginal y transuretral para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo)	1,2
2.382	Treatment for Duchenne Muscular Dystrophy (Tratamiento para la distrofia muscular de Duchenne)	1,2
1.095	Treatment of Menieres and Sudden Hearing Loss (Tratamiento de Menieres y pérdida auditiva súbita)	2
2.038	Treatment of Tinnitus (Tratamiento de tinnitus)	2
1.061	Treatment of Varicose Veins-Venous Insufficiency (Tratamiento de las venas varicosas - insuficiencia venosa)	5
4.043	Treatments of the Prostate (Tratamientos de la próstata)	2, 5
2.072	Trigger Point and Tender Point Injections (Inyecciones de puntos gatillo y puntos sensibles)	2
6.054	Tumor Treating Fields Therapy (Terapia de campos de tratamiento de tumores)	5
5.036	Ultrasonographic Measurement of Carotid Intimal Medial Thickness as an Assessment of Subclinical Atherosclerosis (Medición ecográfica del espesor de la íntima-media de la carótida como evaluación de la aterosclerosis subclínica)	2
6.052	Upper Limb Prostheses (Prótesis de miembro superior)	2, 5
2.249	Use of Common Genetic Variants (Single Nucleotide Polymorphisms) to Predict Risk of Non-Familial Breast Cancer (Uso de variantes genéticas comunes [polimorfismo de nucleótido simple] para predecir el riesgo de cáncer de mama no hereditario)	1,2
1.146	Vagus Nerve Blocking Therapy for the Treatment of Obesity (Terapia de bloqueo del nervio vago para el tratamiento de la obesidad)	2
2.065	Vertebral Axial Decompression (Descompresión axial vertebral)	1,2
5.046	Vertebral Fracture Assessment and Trabecular Bone Score (Evaluación de fracturas vertebrales y puntuación del hueso trabecular)	1,2
1.136	Vertical Expandable Prosthetic Titanium Rib (Costilla protésica vertical expansible de titanio)	5
2.208	Viral Tropism Testing (Pruebas de tropismo viral)	5
4.007	Vision Therapy (Terapia para la vista)	1,2
5.037	Whole Body Dual X-Ray Absorptiometry to Determine Body Composition (Absorciometría dual de rayos X de cuerpo entero para determinar la composición corporal)	1,2
2.324	Whole Exome and Whole Genome Sequencing for Diagnosis of Genetic Disorders (Secuenciación de exoma completo y genoma completo para el diagnóstico de enfermedades genéticas)	5
5.033	Wireless Capsule Endoscopy for Gastrointestinal (GI) Disorders (Cápsula endoscópica inalámbrica para trastornos gastrointestinales [GI])	2
4.028	Wound and Burn Management and Specialized Treatment Centers (Manejo de heridas y quemaduras, y centros de tratamiento especializados)	2,5

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Criterios de cobertura de Capital

La autorización previa para atención hospitalaria aguda, hospital de atención aguda a largo plazo (LTACH), servicios de observación para pacientes ambulatorios y procedimientos seleccionados se llevará a cabo utilizando los criterios InterQual^® de Change Healthcare.

Los criterios de InterQual son un conjunto estándar de la industria de criterios objetivos de gestión de utilización (UM) basados en evidencia para el nivel de ubicación de atención y determinaciones de necesidad médica, incluida la duración de la hospitalización. Estos criterios son pautas clínicas específicas y completas desarrolladas por un equipo clínico altamente capacitado que realiza una revisión sistemática y una evaluación clínica imparcial de la evidencia para ayudar a garantizar que los criterios reflejen la mejor evidencia clínica disponible. Los criterios se actualizan con frecuencia para mantenerse actualizados con la evidencia más reciente.

El beneficio clínico de utilizar los criterios de InterQual para gestionar estos niveles de atención médica incluye lo siguiente:

Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
Garantizar el nivel de atención adecuado.
Asegura una duración y/o frecuencia de intervenciones adecuadas
Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Si actualmente no es miembro o proveedor de Capital Blue Cross, obtenga más información sobre cómo acceder a los criterios de cobertura de capital.

Miembro o proveedor actual de Capital Blue Cross, obtenga más información sobre cómo acceder a los criterios de cobertura de capital. Si aún no ha iniciado sesión en su cuenta segura, se le pedirá que inicie sesión o se inscriba.

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Servicios de salud conductual

La autorización previa para servicios de salud conductual seleccionados se realizará utilizando los criterios InterQual^® de Change Healthcare. Los criterios InterQual son un conjunto estándar de la industria de criterios de UM objetivos basados en evidencia para el nivel de ubicación de atención médica y determinaciones de necesidad médica, incluida la duración de la hospitalización para servicios de salud mental.

El beneficio clínico de utilizar los criterios de InterQual para gestionar estos niveles de atención médica incluye lo siguiente:

Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
Garantizar el nivel de atención adecuado.
Asegura una duración y/o frecuencia de intervenciones adecuadas
Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Obtenga más información sobre cómo acceder a estos criterios de cobertura para servicios de salud conductual. Si aún no ha iniciado sesión en su cuenta segura, se le pedirá que inicie sesión o se inscriba.

La autorización previa para servicios seleccionados para trastornos por abuso de sustancias se realizará utilizando los criterios de la American Society of Addiction Medicine (ASAM).

Los criterios de la ASAM son una recopilación estándar de la industria de pautas para el nivel de atención y las determinaciones de necesidad médica, incluida la duración de la hospitalización para los servicios para trastornos por uso de sustancias.

Los beneficios clínicos de utilizar los criterios de la ASAM para gestionar estos niveles de atención incluyen los siguientes:

Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
Garantizar el nivel de atención adecuado.
Asegura una duración y/o frecuencia de intervenciones adecuadas
Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Obtenga más información sobre cómo acceder a estos criterios de cobertura para servicios de salud conductual.

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Servicios de radiología de alta tecnología, imágenes cardíacas seleccionadas y oncología radioterápica

La autorización previa para servicios de radiología de alta tecnología, imágenes cardíacas selectas y oncología radioterápica se realizará utilizando políticas médicas administradas por Evolent Specialty Services, Inc. (Evolent). En nombre de Capital Blue Cross, Evolent revisa determinadas solicitudes de especialidades médicas para ver si son médicamente necesarias y es un servicio cubierto en el plan de beneficios de Capital Blue Cross.

Cada una de las políticas médicas de Evolent en el cuadro a continuación se alinea con una de las siguientes categorías de beneficios clínicos:

Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
Garantizar el nivel de atención adecuado.
Asegurar una duración y/o frecuencia de intervención adecuada.
Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Nombre de la política	Número de la política	Categoría de beneficio clínico (como se describe arriba).
Abdomen CTA (angiography) (Angiografía de abdomen por tomografía computarizada [Angiografía])	Evolent_CG_034-1	1,2,5
Abdomen Pelvis CTA (angiography) (Angiografía de abdomen y pelvis por tomografía computarizada [Angiografía])	Evolent_CG_069	1,2,5
Cáncer anal	Evolent_CG_125	1,2,4
Bone Marrow MRI (Resonancia magnética de médula ósea)	Evolent_CG_059	2
Brain (head) CTA (Angiografía de cerebro por tomografía computarizada [cabeza])	Evolent_CG_004-1	1,2,5
Cerebro (cabeza) MRS (espectroscopía de resonancia magnética)	Evolent_CG_003	1,2,4
Cáncer de mama	Evolent_CG_120	1,2,4
Cáncer de huesos	Evolent_CG_126	1,2,4
Braquiterapia - Radiación de dosis baja (LDR), radiación de dosis alta (HDR)	Evolent_CG_224-1	1,2,4
Puntuación de calcio arterial coronario por: tomografía por haz de electrones (EBCT) o tomografía computarizada coronaria sin contraste (CCT sin contraste)	Evolent_CG_029	2,5
Tomografía computarizada de diagnóstico de colonoscopía (virtual)	Evolent_CG_033-1	1,2,5
Cáncer colorrectal	Evolent_CG_121	1,2,4
Cerebral Perfusion CT (Tomografía computarizada de perfusión cerebral)	Evolent_CG_015	1,2,5
Cáncer cervical	Evolent_CG_127	1,2,4
Sistema nervioso central - Primario	Evolent_CG_128	1,2,4
Sistema nervioso central - Metástasis	Evolent_CG_128-1	1,2,4
Chest CTA (Angiografía de pecho por tomografía computarizada)	Evolent_CG_022-1	1,2,5
CCTA Aortogram with Runoff (Aortograma con angiografía coronaria por tomografía computarizada con flujo sanguíneo)	Evolent_CG_035	1,2,5
Estándar de codificación para la planificación de la dosimetría		1,2,4
Estándar de codificación para la guía de imágenes		1,2,4
Norma de codificación para el manejo de tratamientos médicos		1,2,4
Norma de codificación para la física		1,2,4
Norma de codificación para simulaciones		1,2,4
Norma de codificación para dispositivos de tratamiento		1,2,4
Cáncer de endometrio	Evolent_CG_129	1,2,4
Cáncer gástrico	Evolent_CG_130	1,2,4
Cáncer de cabeza y cuello	Evolent_CG_131	1,2,4
Linfoma de Hodgkin	Evolent_CG_132	1,2,4
Hipertermia	Evolent_CG_227	1,2,4
Radioterapia intraoperatoria (RIO)	Evolent_CG_226	1,2,4
Lower Extremity CTA/CTV (Angiografía y venografía de extremidad inferior por tomografía computarizada)	Evolent_CG_061-1	1,2,5
Escaneo MUGA (adquisición de puerta múltiple)	Evolent_CG_027	2,5
Enfermedad metastásica	Evolent_CG_228	1,2,4
Linfoma no Hodgkin	Evolent_CG_133	1,2,4
Neck CTA (Angiografía de cuello por tomografía computarizada)	Evolent_CG_012-1	1,2,5
Afecciones no cancerosas	Evolent_CG_135	1,2,4
Cáncer de pulmón de células no pequeñas	Evolent_CG_122	1,2,4
Terapia con haz de neutrones (NBT)	Evolent_CG_229	1,2,4
Pelvis CTA (angiography) (Angiografía de pelvis por tomografía computarizada [Angiografía])	Evolent_CG_038	1,2,5
Cáncer de próstata	Evolent_CG_124	1,2,4
Cáncer de páncreas	Evolent_CG_134	1,2,4
Terapia con haz de protones	Evolent_CG_221	1,2,4
Cáncer de pulmón de células pequeñas	Evolent_CG_123	1,2,4
Cáncer de piel	Evolent_CG_136	1,2,4
Radioterapia estereotáctica (SRS), radioterapia estereotáctica del cuerpo (SBRT)	Evolent_CG_222	1,2,4
Upper Extremity CTA/CTV (Angiografía y venografía de extremidad superior por tomografía computarizada)	Evolent_CG_061-2	1,2,5
Radioterapia conformada 2D - 3D (CRT)	Evolent_CG_225	1,2,4

Obtén más información sobre cómo acceder a las políticas médicas de Evolent.

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Ciertos servicios musculoesqueléticos que incluyen procedimientos de cadera, rodilla, hombro y columna

La autorización previa para ciertos servicios musculoesqueléticos, incluidos procedimientos de cadera, rodilla, hombro y columna, se realizará utilizando políticas médicas administradas por TurningPoint.

Cada una de las políticas médicas de TurningPoint en el siguiente cuadro están en línea con una de las siguientes categorías de beneficios clínicos:

Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
Garantizar el nivel de atención adecuado.
Asegurar una duración y/o frecuencia de intervención adecuada.
Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Nombre de la política	Número de la política	Categoría de beneficio clínico (como se describe arriba).
Total Hip Replacement (Reemplazo total de cadera)	OR-1001	2,5,6
Total Knee Replacement (Reemplazo total de rodilla)	OR-1002	2,5,6
Lumbar Disc Replacement (Reemplazo de disco lumbar)	OR-1003	2,5,6
Lumbar Spinal Fusion (Fusión espinal lumbar)	OR-1004	2,5,6
Bone Morphogenetic Protein (Proteína morfogenética ósea)	OR-1005	2
Cervical Disc Replacement (Reemplazo de disco cervical)	OR-1006	2,5,6
Cervical Laminectomy and Discectomy (Laminectomía y discectomía cervical)	OR-1007	2,5,6
Lumbar Laminectomy, Discectomy, and Laminotomy (Laminectomía, discectomía y laminotomía lumbar)	OR-1008	2,5,6
Sacroiliac Joint Fusion (Fusión de la articulación sacroilíaca)	OR-1009	2,5,6
Thoracic Laminectomy or Discectomy (Laminectomía o discectomía torácica)	OR-1010	2,5,6
Thoracic Spinal Fusion (Fusión espinal torácica)	OR-1011	2,5,6
Cervical Spinal Fusion (Fusión espinal cervical)	OR-1012	2,5,6
ACL Repair (Reparación del ligamento cruzado anterior)	OR-1013	2,5,6
Treatment of Osteochondral Defects (Tratamiento de defectos osteocondrales)	OR-1014	2,5,6
Revision of Hip Replacement (Revisión del reemplazo de cadera)	OR-1016	2,5,6
Revision of Total Knee Replacement (Revisión de reemplazo total de rodilla)	OR-1017	2,5,6
Acromioplasty and Rotator Cuff Repair (Acromioplastia y reparación del manguito de los rotadores)	OR-1018	2,5,6
Shoulder Fusion (Fusión de hombro)	OR-1019	2,5,6
Surgery for Spinal Deformity (Cirugía para la deformidad de la columna)	OR-1020	2,5,6
Shoulder Replacement (Reemplazo de hombro)	OR-1023	2,5,6
Vertebral Augmentation (Aumento vertebra)	OR-1024	2,5,6
Femoroacetabular Arthroscopy (Artroscopia femoroacetabular)	OR-1025	2,5,6
Recubrimiento de cadera	OR-1026	2,5,6
Meniscal Allograft Transplantation (Transplante de aloinjerto meniscal)	OR-1027	2,5,6
Partial Knee Replacement (Reemplazo parcial de rodilla)	OR-1028	2,5,6
Knee Arthroscopy (Artroscopia de rodilla)	OR-1029	2,5,6
Hip Arthroscopy (Artroscopia de cadera)	OR-1031	2,5,6
Computer Assisted Navigation (Navegación asistida por computadora)	OR-1035	2,5,6
Shoulder Procedures (Procedimientos de hombro)	OR-1036	2,5,6
Spinal Devices (Dispositivos espinales)	OR-1037	2,5,6
Sacral Decompression (Descompresión sacra)	OR-1038	2,5,6
Manipulation Under Anesthesia (Manipulación bajo anestesia)	OR-1040	2
Hip Osteotomy (Osteotomía de cadera)	OR-1042	2,5,6
MPFL Reconstruction (Reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial)	OR-1043	2,5,6
Osteotomies for Spinal Deformity (Osteotomías para la deformidad de la columna)	OR-1045	2,5,6
Bone Graft Substitutes (Sustitutos de injertos de huesos)	OR-1046	2
Orthopedic Application of Stem Cell Therapy (Aplicación ortopédica de la terapia con células madre)	OR-1047	2
Percutaneous Tenotomy (Tenotomía percutánea)	OR-1049	2
Hip Core Decompression (Descompresión del núcleo de la cadera)	OR-1050	2,6

Obtenga más información sobre cómo acceder a las políticas médicas de TurningPoint.

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Medicamentos médicos, productos biológicos y suministros para la diabetes

La autorización previa para medicamentos de especialidad médica, productos biológicos y suministros para la diabetes se realizará utilizando políticas médicas administradas por Prime Therapeutics. Las políticas de autorización previa de suministros para la diabetes se aplican a los monitores continuos de glucosa, monitores para diabéticos y tiras de prueba para diabéticos no preferidos. Las políticas de límites de beneficios de suministros para diabéticos se aplican a productos preferidos y no preferidos. En nombre de Capital BlueCross, Prime Therapeutics LLC colabora en la administración de nuestro programa de medicamentos recetados. Prime Therapeutics LLC es un administrador independiente de beneficios de farmacia.

Cada una de las políticas médicas de Prime Therapeutics en el cuadro a continuación se alinea con una de las siguientes categorías de beneficios clínicos:

Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
Garantizar el nivel de atención adecuado.
Asegurar una duración y/o frecuencia de intervención adecuada.
Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Código J	Nombre del medicamentos	Número de póliza	Beneficio clínico
J3380	VEDOLIZUMAB FOR IV SOLUTION 300 MG (VEDOLIZUMAB PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 300 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0256	ALPHA1-PROTEINASE INHIBITOR (HUMAN) FOR IV SOLN 500 MG (INHIBIDOR DE LA PROTEINASA ALFA1 (HUMANO) PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 500 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J2840	SEBELIPASE ALFA IV SOLN 20 MG/10ML (2 MG/ML) (SEBELIPASA ALFA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 20 MG/10 ML (2 MG/ML))	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0897	DENOSUMAB INJ 120 MG/1.7ML (DENOSUMAB, INYECTABLE 120 MG/1.7 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J3399	ONASEMNOGENE ABEPARVOVEC-XIOI 3X8.3 ML SUSP KIT (ONASEMNOGENE ABEPARVOVEC-XIOI, KIT DE SUSPENSIÓN DE 3X8.3 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J1823	INEBILIZUMAB-CDON IV SOLN 100 MG/10ML (10 MG/ML) (INEBILIZUMAB-CDON, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 20 MG/10 ML [2 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9296	PEMETREXED DISODIUM IV SOLN 500 MG/20ML (BASE EQUIV) (PEMETREXED DISÓDICO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 500 MG/20 ML [EQUIV. DE BASE])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0129	ABATACEPT SUBCUTANEOUS SOLN PREFILLED SYRINGE 50 MG/0.4ML (ABATACEPT, SOLUCIÓN INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 40 MG/0.4 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9305	PEMETREXED DISODIUM FOR IV SOLN 1000 MG (BASE EQUIV) (PEMETREXED DISÓDICO PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1000 MG [EQUIV. DE BASE])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0598	C1 ESTERASE INHIBITOR (HUMAN) FOR IV INJ 500 UNIT (INHIBIDOR DE LA C1 ESTERASA [HUMANO], PARA INYECCIÓN INTRAVENOSA, 500 UNIDADES)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9347	TREMELIMUMAB-ACTL SOLN FOR IV INFUSION 300 MG/15ML (TREMELIMUMAB-ACTL, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 300 MG/15 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9331	SIROLIMUS PROTEIN-BOUND PARTICLES FOR IV SUSP 100 MG (PARTÍCULAS LIGADAS A LAS PROTEÍNAS SIROLIMUS, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA, 100 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0593	LANADELUMAB-FLYO SOLN PREF SYRINGE 150 MG/ML (LANADELUMAB-FLYO, SOLUCIÓN INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 150 MG/ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J2786	RESLIZUMAB IV INFUSION SOLN 100 MG/10ML (10 MG/ML) (RESLIZUMAB, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/10 ML [10 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9302	OFATUMUMAB CONC FOR IV INFUSION 100 MG/5ML (OFATUMUMAB, CONC. PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/5 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J1411	ETRANACOGENE DEZAPARVOVEC-DRLB IV SUSP 32 X 10 ML PACK (ETRANACOGENE DEZAPARVOVEC-DRLB, PAQUETE, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA, 32 X 10 Ml)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9294	PEMETREXED DISODIUM IV SOLN 1 GM/40ML (BASE EQUIV) (PEMETREXED DISÓDICO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1 G/40 ML [EQUIV. DE BASE])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9303	PANITUMUMAB IV SOLN 100 MG/5ML (PANITUMUMAB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/5 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J3398	VORETIGENE NEPARVOVEC-RZYL 5000000000000 VG/ML INTRAOC SUSP (VORETIGENE NEPARVOVEC-RZYL, SUSPENSIÓN INTRAOCULAR, 5000000000000 VG/ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9264	PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PARTICLES FOR IV SUSP 100 MG (PARTÍCULAS LIGADAS A LAS PROTEÍNAS DE PACLITAXEL, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA, 100 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9173	DURVALUMAB SOLN FOR IV INFUSION 120 MG/2.4ML (50 MG/ML) (DURVALUMAB, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 120 MG/2.4 ML [50 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J1460	IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IM INJ (INMUNOGLOBULINA [HUMANO], INYECCIÓN INTRAMUSCULAR)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J1602	GOLIMUMAB IV SOLN 50 MG/4ML (GOLIMUMAB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 50 MG/4 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0257	ALPHA1-PROTEINASE INHIBITOR (HUMAN) INJ 1000 MG/50ML (INHIBIDOR DE LA PROTEINASA ALFA1 [HUMANO], INYECTABLE, 1000 MG/50 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0224	LUMASIRAN SODIUM SUBCUTANEOUS SOLN 94.5 MG/0.5ML (LUMASIRAN SÓDICO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 94.5 MG/0.5 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9042	BRENTUXIMAB VEDOTIN FOR IV SOLN 50 MG (BRENTUXIMAB VEDOTIN PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 50 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9354	ADO-TRASTUZUMAB EMTANSINE FOR IV SOLN 100 MG (ADO-TRASTUZUMAB EMTANSINA PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9022	ATEZOLIZUMAB IV SOLN 840 MG/14ML (ATEZOLIZUMAB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 840 MG/14 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0221	ALGLUCOSIDASE ALFA FOR IV SOLN 50 MG (ALGLUCOSIDASA ALFA PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 50 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0584	BUROSUMAB-TWZA INJ 10 MG/ML (BUROSUMAB-TWZA, INYECTABLE, 10 MG/ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9299	NIVOLUMAB IV SOLN 240 MG/24ML (NIVOLUMAB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 240 MG/24 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9271	PEMBROLIZUMAB IV SOLN 100 MG/4ML (25 MG/ML) (PEMBROLIZUMAB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/4 ML [25 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9321	EPCORITAMAB-BYSP, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 48 MG/ 0.8 ML	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J1304	INTRATHECAL SOLN 100 MG/15ML (6.7 MG/ML) (TOFERSEN, SOLUCIÓN INTRATECAL, 100 MG/15 ML [6.7 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9358	FAM-TRASTUZUMAB DERUXTECAN-NXKI FOR IV SOLN 100 MG (FAM-TRASTUZUMAB DERUXTECAN-NXKI PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0517	BENRALIZUMAB SUBCUTANEOUS SOLN PREFILLED SYRINGE 30 MG/ML (BENRALIZUMAB, SOLUCIÓN INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 30 MG/ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J2796	ROMIPLOSTIM FOR INJ 125 MCG (ROMIPLOSTIM PARA INYECCIÓN, 125 MCG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
A9513	LUTETIUM LU 177 DOTATATE IV SOLN 370 MBQ/ML (10 MCI/ML) (LUTECIO LU 177 DOTATATE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 370 MBQ/ML [10 MCI/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9145	DARATUMUMAB IV SOLN 100 MG/5ML (DARATUMUMAB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/5 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9381	TEPLIZUMAB-MZWV IV SOLN 2 MG/2ML (1 MG/ML) (TEPLIZUMAB-MZWV, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2 MG/2 ML [1 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9349	TAFASITAMAB-CXIX FOR IV SOLN 200 MG (TAFASITAMAB-CXIX PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 200 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J1322	ELOSULFASE ALFA SOLN FOR IV INFUSION 5 MG/5ML (1 MG/ML) (ELOSULFASA ALFA, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 5 MG/5 ML [1 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J3262	TOCILIZUMAB IV INJ 80 MG/4ML (TOCILIZUMAB, INYECCIÓN INTRAVENOSA, 80 MG/4 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J2326	NUSINERSEN INTRATHECAL SOLN 12 MG/5ML (2.4 MG/ML) (NUSINERSEN, SOLUCIÓN INTRATECAL, 12 MG/5ML [2.4 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0202	ALEMTUZUMAB IV INJ 12 MG/1.2ML (10 MG/ML) (ALEMTUZUMAB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 12 MG/1.2ML [10 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J2998	PLASMINOGEN, HUMAN-TVMH FOR IV SOLN 68.8 MG (PLASMINÓGENO, HUMANO-TVMH PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 68.8 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9359	LONCASTUXIMAB TESIRINE-LPYL FOR IV SOLN 10 MG (LONCASTUXIMAB TESIRINE-LPYL PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 10 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9316	PERTUZUMAB-TRASTUZ-HYALURON-ZZXF INJ 60 MG-60 MG-2000 UNT/ML (PERTUZUMAB-TRASTUZ-HYALURON-ZZXF, INYECCIÓN, 60 MG-60 MG-2000 UNIDAD/ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J2820	SARGRAMOSTIM LYOPHILIZED FOR INJ 250 MCG (SARGRAMOSTIM, LIOFILIZADO PARA INYECCIÓN, 250 MCG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0491	ANIFROLUMAB-FNIA IV SOLN 300 MG/2ML (ANIFROLUMAB-FNIA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 300 MG/2 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J1305	EVINACUMAB-DGNB IV SOLN 345 MG/2.3ML (150 MG/ML) (EVINACUMAB-DGNB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 345 MG/2.3ML [150 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J2777	FARICIMAB-SVOA INTRAVITREAL INJ 6 MG/0.05ML (120 MG/ML) (FARICIMAB-SVOA, INYECCIÓN INTRAVÍTREA, 6 MG/0.05ML [120 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0717	CERTOLIZUMAB PEGOL FOR INJ KIT 2 X 200 MG (CERTOLIZUMAB PEGOL PARA KIT INYECTABLE, 2 X 200 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J2323	NATALIZUMAB FOR IV INJ CONC 300 MG/15ML (NATALIZUMAB, PARA INYECCIÓN INTRAVENOSA, CONC., 300 MG/15 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J2357	OMALIZUMAB SUBCUTANEOUS SOLN PREFILLED SYRINGE 150 MG/ML (OMALIZUMAB, SOLUCIÓN INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 150 MG/ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J3241	TEPROTUMUMAB-TRBW FOR IV SOLN 500 MG (TEPROTUMUMAB-TRBW PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 500 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J1743	IDURSULFASE SOLN FOR IV INFUSION 6 MG/3ML (2 MG/ML) (IDURSULFASA, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 6 MG/3 ML [2 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9297	PEMETREXED DISODIUM IV SOLN 100 MG/4ML (BASE EQUIV) (PEMETREXED DISÓDICO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 500 MG/20 ML [EQUIV. DE BASE])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J1301	EDARAVONE INJ 30 MG/100ML (0.3 MG/ML) (EDARAVONE, INYECCIÓN, 30 MG/100ML [0.3 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J2350	OCRELIZUMAB SOLN FOR IV INFUSION 300 MG/10ML (OCRELIZUMAB, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 300 MG/10 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0896	LUSPATERCEPT-AAMT FOR SUBCUTANEOUS INJ 75 MG (LUSPATERCEPT-AAMT, PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA, 75 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J1786	IMIGLUCERASE FOR INJ 400 UNIT (IMIGLUCERASA PARA INYECCIÓN, 400 UNIDADES)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9400	ZIV-AFLIBERCEPT IV SOLN 100 MG/4ML (FOR INFUSION) (ZIV-AFLIBERCEPT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/4ML [PARA INFUSIÓN])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J3245	TILDRAKIZUMAB-ASMN SUBCUTANEOUS SOLN PREF SYRINGE 100 MG/ML (TILDRAKIZUMAB-ASMN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 100 MG/ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9309	POLATUZUMAB VEDOTIN-PIIQ FOR IV SOLUTION 140 MG (POLATUZUMAB VEDOTIN-PIIQ PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 140 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J3385	VELAGLUCERASE ALFA FOR INJ 400 UNIT (VELAGLUCERASA ALFA, PARA INYECCIÓN, 400 UNIDADES)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J1428	ETEPLIRSEN IV SOLN 500 MG/10ML (50 MG/ML) (ETEPLIRSEN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 500 MG/10 ML [50 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9176	ELOTUZUMAB FOR IV SOLN 300 MG (ELOTUZUMAB PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 300 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9348	NAXITAMAB-GQGK IV SOLN 40 MG/10ML (4 MG/ML) (NAXITAMAB-GQGK, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 40 MG/10 ML [4 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J1426	CASIMERSEN IV SOLN 100 MG/2ML (50 MG/ML) (CASIMERSEN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/2 ML [50 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J7352	AFAMELANOTIDE ACETATE IMPLANT 16 MG (AFAMELANOTIDE, IMPLANTE DE ACETATO, 16 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9259	PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PARTICLES FOR IV SUSP 100 MG (PARTÍCULAS LIGADAS A LAS PROTEÍNAS DE PACLITAXEL, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA, 100 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J3060	TALIGLUCERASE ALFA FOR INJ 200 UNIT (TALIGLUCERASA ALFA, PARA INYECCIÓN, 400 UNIDADES)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0218	OLIPUDASE ALFA-RPCP FOR IV SOLN 20 MG (OLIPUDASE ALFA-RPCP PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 20 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9037	BELANTAMAB MAFODOTIN-BLMF FOR IV SOLN 100 MG (BELANTAMAB MAFODOTIN-BLMF PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J2507	PEGLOTICASE INJ 8 MG/ML (FOR IV INFUSION) (PEGLOTICASA, INYECTABLE, 8 MG/ML [PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J3358	USTEKINUMAB IV SOLN 130 MG/26ML (5 MG/ML) (FOR IV INFUSION)(USTEKINUMAB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 130 MG/26 ML [5 MG/ML] [PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9023	AVELUMAB SOLN FOR IV INFUSION 200 MG/10ML (20 MG/ML) (AVELUMAB, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 200 MG/10 ML [20 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J1302	SUTIMLIMAB-JOME IV SOLN 1100 MG/22ML (50 MG/ML) (SUTIMLIMAB-JOME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1100 MG/22 ML [50 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9274	TEBENTAFUSP-TEBN IV SOLN 100 MCG/0.5ML (TEBENTAFUSP-TEBN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MCG/0.5 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9047	CARFILZOMIB FOR INJ 60 MG (CARFILZOMIB, PARA INYECCIÓN, 60 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9308	RAMUCIRUMAB IV SOLN 100 MG/10ML (FOR INFUSION) (RAMUCIRUMAB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/10 ML [PARA INFUSIÓN])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0180	AGALSIDASE BETA FOR IV SOLN 5 MG (AGALSIDASA BETA PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 5 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9247	MELPHALAN FLUFENAMIDE HCL FOR IV SOLN 20 MG (CLORHIDRATO DE MELFALÁN FLUFLENAMIDA PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 20 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0490	BELIMUMAB FOR IV SOLN 400 MG (BELIMUMAB PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 400 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9228	IPILIMUMAB SOLN FOR IV INFUSION 200 MG/40ML (5 MG/ML) (IPILIMUMAB, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 200 MG/40 ML [5 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9203	GEMTUZUMAB OZOGAMICIN FOR IV SOLN 4.5 MG (GEMTUZUMAB OZOGAMICIN PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 4.5 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J1427	VILTOLARSEN IV SOLN 250 MG/5ML (50 MG/ML) (VILTOLARSEN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 250 MG/5 ML [50 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0791	CRIZANLIZUMAB-TMCA IV SOLN 100 MG/10ML (CRIZANLIZUMAB-TMCA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/10ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0223	GIVOSIRAN SODIUM SUBCUTANEOUS SOLN 189 MG/ML (GIVOSIRÁN SÓDICO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 189 MG/ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9380	TECLISTAMAB-CQYV SUBCUTANEOUS SOLN 153 MG/1.7ML (90 MG/ML) (TECLISTAMAB-CQYV, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 153 MG/1.7 ML [90 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J1931	LARONIDASE SOLN FOR IV INFUSION 2.9 MG/5ML (500 UNIT/5ML) (LARONIDASE, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 2.9 MG/5 ML [500 UNIDADES/5 ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9345	RETIFANLIMAB-DLWR IV SOLN 500 MG/20ML (25 MG/ML) (RETIFANLIMAB-DLWR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 500 MG/20 ML [25 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J2182	MEPOLIZUMAB FOR INJ 100 MG (MEPOLIZUMAB, PARA INYECCIÓN, 100 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9281	MITOMYCIN FOR PYELOCALYCEAL SOLN 40 MG (MITOMICINA PARA SOLUCIÓN PIELOCALICIAL, 40 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9301	OBINUTUZUMAB SOLN FOR IV INFUSION 1000 MG/40ML (25 MG/ML) (OBINUTUZUMAB, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 1000 MG/40 ML [25 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0225	VUTRISIRAN SODIUM SOLN PREFILLED SYRINGE 25 MG/0.5ML (SODIO DE VUTRISIRÁN, SOLUCIÓN EN JERINGA PRECARGADA, 25 MG/0.5 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J1429	GOLODIRSEN IV SOLN 100 MG/2ML (50 MG/ML) (GOLODIRSEN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/2 ML [50 MG/ML])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0219	AVALGLUCOSIDASE ALFA-NGPT FOR IV SOLN 100 MG (AVALGLUCOSIDASE ALFA-NGPT PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9223	LURBINECTEDIN FOR IV SOLN 4 MG (LURBINECTEDIN PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 4 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J0222	PATISIRAN SODIUM IV SOLN 10 MG/5ML (2 MG/ML) (BASE EQUIV) (PATISIRÁN SÓDICO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 10 MG/5 ML [2 MG/ML] [BASE EQUIV.])	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9298	NIVOLUMAB-RELATLIMAB-RMBW 240-80 MG/20ML (NIVOLUMAB-RELATLIMAB-RMBW, 240-80 MG/20 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9273	TISOTUMAB VEDOTIN-TFTV FOR IV SOLUTION 40 MG (TISOTUMAB VEDOTIN-TFTV PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 40 MG)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9063	MIRVETUXIMAB SORAVTANSINE-GYNX IV SOLN 100 MG/20 ML (MIRVETUXIMAB SORAVTANSINE-GYNX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/20 ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J1458	GALSULFASE SOLN FOR IV INFUSION 1 MG/ML (GALSULFASA, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 1 MG/ML)	PS PartB PA AR0223	1, 2, 4
J9311	RITUXIMAB-HYALURONIDASE HUMAN INJ 1400-23400 MG-UNIT/11.7ML (RITUXIMAB-HIALURONIDASA HUMANA, INYECCIÓN, 1400-23400 MG-UNIDAD/11.7 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
Q5104	INFLIXIMAB-ABDA FOR IV INJ 100 MG (INFLIXIMAB-ABDA, PARA INYECCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
Q5114	TRASTUZUMAB-DKST FOR IV SOLN 420 MG (TRASTUZUMAB-DKST PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 420 MG)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J2778	RANIBIZUMAB INTRAVITREAL SOLN PREF SYR 0.3 MG/0.05ML (RANIBIZUMAB, SOLUCIÓN INTRAVÍTREA, JERINDA PRECARGADA, 0.3 MG/0.05 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
Q5130	PEGFILGRASTIM-PBBK SOLN PREFILLED SYRINGE 6 MG/0.6ML (SOLUCIÓN EN JERINGA PRECARGADA, 6 MG/0.6 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
Q5125	FILGRASTIM-AYOW INJ SOLN 300 MCG/ML (FILGRASTIM-AYOW, SOLUCIÓN INYECTABLE, 300 MCG/ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J7318	SODIUM HYALURONATE INTRA-ARTICULAR GEL PREF SYR 60 MG/3ML (HIALURONATO DE SODIO, INYECCIÓN INTRAARTICULAR, JERINGA PRECARGADA DE GEL, 60 MG/3 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
Q5112	TRASTUZUMAB-DTTB FOR IV SOLN 150 MG (TRASTUZUMAB-DTTB PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 150 MG)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
Q5124	RANIBIZUMAB-NUNA INTRAVITREAL INJ 0.5 MG/0.05ML (10 MG/ML) (RANIBIZUMAB-NUNA, INYECCIÓN INTRAVÍTREA, 0.5 MG/0.05 ML [10 MG/ML])	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
Q5113	TRASTUZUMAB-PKRB FOR IV SOLN 150 MG (TRASTUZUMAB-PKRB PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 150 MG)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J7326	CROSS-LINKED HYALURONATE GEL PREFILLED SYRINGE 30 MG/3ML (HIALURONATO RETICULADO, JERINGA PRECARGADA DE GEL, 30 MG/3 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J7329	SODIUM HYALURONATE INTRA-ARTICULAR SOLN PREF SYR 25 MG/2.5ML (HIALURONATO DE SODIO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 25 MG/2.5 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J0179	BROLUCIZUMAB-DBLL INTRAVITREAL SOLN PREF SYRINGE 6 MG/0.05ML (BROLUCIZUMAB-DBLL, SOLUCIÓN INTRAVÍTREA, JERINGA PRECARGADA, 6 MG/0.05 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J1449	EFLAPEGRASTIM-XNST SOLN PREFILLED SYRINGE 13.2 MG/0.6ML (EFLAPEGRASTIM-XNST, SOLUCIÓN PARA JERINGA PRECARGADA, 13.2 MG/0.6 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J9312	RITUXIMAB IV SOLN 100 MG/10ML (RITUXIMAB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/10 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J0642	LEVOLEUCOVORIN FOR IV SOLN 175 MG (LEVOLEUCOVORINA PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 175 MG)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
Q5123	RITUXIMAB-ARRX IV SOLN 500 MG/50ML (10 MG/ML) (RITUXIMAB-ARRX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 500 MG/50 ML [10 MG/ML])	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
Q0138	FERUMOXYTOL INJ 510 MG/17ML (30 MG/ML) (ELEMENTAL FE) (FERUMOXYTOL, INYECCIÓN, 510 MG/17 ML [30 MG/ML] [HIERRO ELEMENTAL])	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J9355	TRASTUZUMAB FOR IV SOLN 150 MG (TRASTUZUMAB PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 150 MG)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J0641	LEVOLEUCOVORIN CALCIUM FOR IV INJ 50 MG (BASE EQUIV) (LEVOLEUCOVORINA DE CALCIO, PARA INYECCIÓN INTRAVENOSA, 50 MG [EQUIV. DE BASE])	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J0178	AFLIBERCEPT INTRAVITREAL SOLN PREF SYR 2 MG/0.05ML (AFLIBERCEPT, SOLUCIÓN INTRAVÍTREA INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 2 MG/0.05 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
Q5127	PEGFILGRASTIM-FPGK SOLN PREFILLED SYRINGE 6 MG/0.6ML (PEGFILGRASTIM-FPGK, SOLUCIÓN INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 6 MG/0.6 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J1437	FERRIC DERISOMALTOSE (ONE DOSE) IV SOL 1000 MG/10ML (FE EQ) (DERISOMALTOSA FÉRRICA [UNA DOSIS], SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1000 MG/10 ML [EQ. FÉ.])	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J7320	SODIUM HYALURONATE INTRA-ARTICULAR SOLN PREF SYR 25 MG/2.5ML (HIALURONATO DE SODIO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 25 MG/2.5 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J7321	SODIUM HYALURONATE INTRA-ARTICULAR SOLN PREF SYR 25 MG/2.5ML (HIALURONATO DE SODIO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 25 MG/2.5 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
Q5129	BEVACIZUMAB-ADCD IV SOLN 400 MG/16ML (FOR INFUSION) (BEVACIZUMAB-ADCD, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 400 MG/16 ML [PARA INFUSIÓN])	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J2503	PEGAPTANIB SODIUM INTRAVITREOUS INJ 0.3 MG/90 MICROLITER (PEGAPTANIB SÓDICO, INYECCIÓN INTRAVÍTREA, 0.3 MG/90 MICROLITROS)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J7328	SODIUM HYALURONATE INTRA-ARTICULAR SOLN PREF SYR 16.8 MG/2ML (HIALURONATO DE SODIO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 16.8 MG/2 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J7322	HYALURONAN INTRA-ARTICULAR SOLN PREFILLED SYRINGE 24 MG/3ML (HYALURONAN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 24 MG/3 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J9035	BEVACIZUMAB IV SOLN 100 MG/4ML (FOR INFUSION) (BEVACIZUMAB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/4 ML [PARA INFUSIÓN])	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J1300	ECULIZUMAB IV SOLN 300 MG/30ML (10 MG/ML) (FOR INFUSION)(ECULIZUMAB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 130 MG/26 ML [5 MG/ML] [PARA INFUSIÓN])	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J9356	TRASTUZUMAB-HYALURONIDASE-OYSK INJ 600-10000 MG-UNIT/5ML (TRASTUZUMAB-HIALURONIDASA-OYSK, INYECCIÓN, 600-10000 MG-UNIDADES/5 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J1078	AFLIBERCEPT INTRAVITREAL INJ 2 MG/0.05ML (40 MG/ML) (AFLIBERCEPT, INYECCIÓN INTRAVÍTREA, 2 MG/0.05 ML [40 MG/ML])	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
Q5120	PEGFILGRASTIM-BMEZ SOLN PREFILLED SYRINGE 6 MG/0.6ML (PEGFILGRASTIM-BMEZ, SOLUCIÓN INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 6 MG/0.6 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
Q5108	PEGFILGRASTIM-JMDB SOLN PREFILLED SYRINGE 6 MG/0.6ML (ABATACEPT, SOLUCIÓN INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 6 MG/0.6 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
Q5126	BEVACIZUMAB-MALY IV SOLN 100 MG/4ML (FOR INFUSION) (BEVACIZUMAB-MALY, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/4 ML [PARA INFUSIÓN])	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J7332	SODIUM HYALURONATE INTRA-ARTICULAR SOLN PREF SYR 20 MG/2ML (HIALURONATO DE SODIO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 20 MG/2 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
Q5122	PEGFILGRASTIM-APGF SOLN PREFILLED SYRINGE 6 MG/0.6ML (PEGFILGRASTIM-APGF, SOLUCIÓN INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 6 MG/0.6 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J7331	SODIUM HYALURONATE INTRA-ARTICULAR SOLN PREF SYR 20 MG/2ML (HIALURONATO DE SODIO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 20 MG/2 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
Q5121	INFLIXIMAB-AXXQ FOR IV INJ 100 MG (INFLIXIMAB-AXXQ, PARA INYECCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J1439	FERRIC CARBOXYMALTOSE IV SOLN 750 MG/15ML (FE EQUIVALENT) (CARBOXIMALTOSA FÉRRICA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 750 MG/15 ML [EQUIVALENTE FÉRRICO])	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J9033	BENDAMUSTINE HCL FOR IV SOLN 100 MG (BENDAMUSTINA PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J7324	HYALURONAN INTRA-ARTICULAR SOLN PREFILLED SYRINGE 30 MG/2ML (HYALURONAN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 24 MG/3 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
J7327	HYALURONAN INTRA-ARTICULAR SOLN PREFILLED SYRINGE 88 MG/4ML (HYALURONAN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 24 MG/3 ML)	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
Q5128	RANIBIZUMAB-EQRN INTRAVITREAL INJ 0.5 MG/0.05ML (10 MG/ML) (RANIBIZUMAB-EQRN, INYECCIÓN INTRAVÍTREA, 0.5 MG/0.05 ML [10 MG/ML])	PartB ST CBC AR0223	1, 4, 5
E2102	MONITOR CONTINUO DE GLUCOSA, RECEPTOR, ADYUVANTE, NO IMPLANTADO	Parte B CGM PA CBC AR0224	2, 4, 5
E2103	MONITOR/MONITOR CONTINUO DE GLUCOSA, RECEPTOR/LECTOR, NO ADYUVANTE, NO IMPLANTADO	Parte B CGM PA CBC AR0224	2, 4, 5
E0607	MONITORES DE PRUEBAS PARA DIABÉTICOS	Parte B DTS PA CBC AR0224	2, 4, 5
A4238	MONITOR CONTINUO DE GLUCOSA, SENSOR/TRANSMISOR, ADYUVANTE, NO IMPLANTADO	Parte B CGM PA CBC AR0224	2, 4, 5
A4239	SENSOR/TRANSMISOR CONTINUO DE GLUCOSA, NO ADYUVANTE, NO IMPLANTADO	Parte B CGM PA CBC AR0224	2, 4, 5
A4253	TIRAS REACTIVAS PARA DIABÉTICOS	Parte B DTS PA CBC AR0224	2, 4, 5

Obtenga más información sobre las políticas de autorización previa ; Políticas de terapia escalonada ; Políticas de Monitoreo Continuo de Glucosa por Asistente Personal ; Políticas de PA de suministros para pruebas diabéticas ; Políticas de límites de beneficios para el monitoreo continuo de glucosa ; y las políticas de límite de beneficios de suministros para pruebas diabéticas .

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Servicios de laboratorio

Los criterios de cobertura relacionados con los servicios de laboratorio especializado se pueden encontrar en las siguientes pólizas:

Número de la política	Título de la política	Beneficios clínicos
G2159	B-Hemolytic Streptococcus Testing (Pruebas de estreptococos beta-hemolíticos)	2
G2022	Biomarker Testing for Autoimmune Rheumatic Disease (Pruebas de biomarcadores para enfermedades reumáticas autoinmunes)	2, 4
G2123	Biomarker Testing for Multiple Sclerosis and Related Neurologic Diseases (Pruebas de biomarcadores para esclerosis múltiple y enfermedades neurológicas relacionadas)	2
G2150	Biomarkers For Myocardial Infarction and Chronic Heart Failure (Biomarcadores de infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca crónica)	2, 4
G2051	Bone Turnover Markers Testing (Prueba de marcadores de recuperación de la densidad ósea)	2
G2050	Cardiovascular Disease Risk Assessment (Evaluación de riesgos de enfermedades cardiovasculares)	2, 4, 5
G2043	Celiac Disease Testing (Prueba de la enfermedad celíaca)	2, 5
G2174	Coronavirus Testing in the Outpatient Setting (Prueba de coronavirus en pacientes ambulatorios)	1, 2, 5
G2006	Diabetes Mellitus Testing (Pruebas de diabetes mellitus)	2, 5
G2056	Diagnosis of Idiopathic Environmental Intolerance (Diagnóstico de intolerancia ambiental idiopática)	2, 4, 5
M2057	Diagnosis of Vaginitis including Multi-target PCR Testing (Diagnóstico de vaginitis, incluida la prueba de PCR multiobjetivo)	2
G2157	Diagnostic Testing of Common Sexually Transmitted Infections (Pruebas de diagnóstico de infecciones de transmisión sexual comunes)	2, 4, 5
G2119	Diagnostic Testing of Influenza (Pruebas de diagnóstico de la influenza)	2, 5
G2011	Diagnostic Testing of Iron Homeostasis and Metabolism (Pruebas de diagnóstico de la homeostasis y el metabolismo del hierro)	2, 5
G2059	Epithelial Cell Cytology In Breast Cancer Risk Assessment (Citología de células epiteliales en la evaluación del riesgo de cáncer de mama)	2
G2138	Evaluation of Dry Eyes (Evaluación de ojos secos)	2, 5
G2060	Análisis fecal en el diagnóstico de disbiosis intestinal	2, 5
G2061	Fecal Calprotectin Testing (Prueba de calprotectina fecal)	2
F2019	Flow Cytometry (Citometría de flujo)	2, 4, 5
G2154	Folate Testing (Prueba de folato)	2
G2173	Gamma-Glutamyl Transferase (GGT) (Gamma-Glutamil transferasa, GGT)	2, 4, 5
G2155	General Inflammation Testing (Pruebas generales de inflamación)	2, 5
G2044	Helicobacter Pylori Testing (Prueba de Helicobacter pylori)	2, 4, 5
M2097	Identification Of Microorganisms Using Nucleic Acid Probes (Identificación de microorganismos mediante sondas de ácido nucleico)	2
G2098	Immune Cell Function Assay (Ensayo sobre la función de los inmunocitos)	2
G2100	In Vitro Chemoresistance and Chemosensitivity Assays (Ensayos de quimiorresistencia y quimiosensibilidad in vitro)	2
G2099	Intracellular Micronutrient Analysis (Análisis de micronutrientes intracelular)	2
G2143	Prueba para diagnosticar la enfermedad de Lyme	2, 5
G2107	Measurement of Thromboxane Metabolites for ASA Resistance (Medición de metabolitos de tromboxano para la resistencia al ASA)	2
M2112	Nerve Fiber Density Testing (Prueba de densidad de las fibras nerviosas)	5
M2172	Onychomycosis Testing (Pruebas de onicomicosis)	2, 5
G2113	Examen de diagnóstico y pruebas de cáncer bucal	2, 5
G2153	Pancreatic Enzyme Testing for Acute Pancreatitis (Prueba de enzimas pancreáticas para pancreatitis aguda)	2, 5
G2164	Parathyroid Hormone, Phosphorus, Calcium, and Magnesium Testing (Pruebas de hormona paratiroidea, fósforo, calcio y magnesio)	2, 5
G2149	Pathogen Panel Testing (Pruebas de panel de patógenos)	5
G2055	Prenatal Testing for Fetal Aneuploidy (Pruebas prenatales para detectar aneuploidía fetal)	2, 3, 5
T2015	Prescription Medication and Illicit Drug Testing in the Outpatient Setting (Medicamentos recetados y pruebas de drogas ilícitas en el ámbito ambulatorio)	5
G2007	Prostate Biopsies (Biopsias de próstata)	3
G2120	Salivary Hormone Testing (Pruebas de hormonas salivales)	2, 5
G2151	Serum Testing For Evidence Of Mild Traumatic Brain Injury (Pruebas de suero para detectar evidencia de lesión cerebral traumática leve)	2
G2063	Testing for Diagnosis of Active or Latent Tuberculosis (Pruebas para el diagnóstico de tuberculosis activa o latente)	2, 5
G2158	Testing for Vector-Borne Infections (Pruebas de infecciones transmitidas por vectores)	2, 5
G2013	Testosterone (Testosterona)	5
G2045	Thyroid Disease Testing (Prueba para diagnosticar la enfermedad de tiroides)	5
M2091	Transplant Rejection Testing (Pruebas de rechazo de trasplantes)	2, 5
G2125	Urinary Tumor Markers for Bladder Cancer (Indicadores de tumores urinarios para cáncer de vejiga)	2, 5
G2156	Urine Culture Testing for Bacteria (Prueba de cultivo de orina para detectar bacterias)	5
G2014	Vitamin B12 and Methylmalonic Acid Testing (Pruebas de vitamina B12 y ácido metilmalónico)	3
G2005	Vitamin D Testing (Prueba de vitamina D)	2, 5

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Servicios Dentales

Pautas de revisión de utilización de Dental

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Actualización: 28 de diciembre de 2023

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Políticas médicas de Medicare

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Guía de cobertura de Medicare

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Servicios de radiología de alta tecnología, imágenes cardíacas seleccionadas y oncología radioterápica

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Categoría de beneficio clínico (como se describe arriba).

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Ciertos servicios musculoesqueléticos que incluyen procedimientos de cadera, rodilla, hombro y columna

Nombre de la política

Número de la política

Categoría de beneficio clínico (como se describe arriba).

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Medicamentos médicos, productos biológicos y suministros para la diabetes

Código J

Nombre del medicamentos

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