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Políticas médicas de Medicare

Medicare proporciona políticas que guían la cobertura de muchos servicios e intervenciones médicas. Estas políticas de Medicare incluyen estatutos, regulaciones, determinaciones de cobertura nacional, determinaciones de cobertura local y condiciones generales de cobertura y beneficios en Medicare tradicional (denominados en conjunto "Criterios de Medicare").

Cuando los Criterios de Medicare no están completamente establecidos, tal como se define ese término en las reglas de Medicare, Capital Blue Cross y/o nuestros proveedores externos contratados pueden desarrollar y/o adoptar políticas y criterios de cobertura adicionales basados en la evidencia actual en pautas de tratamiento ampliamente utilizadas o literatura clínica, según lo permita la ley.

Encuentre las políticas que necesita, incluso para atención médica especializada:

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Guía de cobertura de Medicare

La cobertura de Medicare y el pago dependen de una determinación que:

  • Un servicio se encuentra en una categoría de beneficio cubierto
  • Un servicio no se excluye específicamente de la cobertura de Medicare por la Ley de Seguro Social
  • El artículo o servicio es "razonable y necesario" para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión, para mejorar el funcionamiento de un componente corporal mal formado, o es un servicio preventivo cubierto

Estos criterios están codificados a través de la reglamentación en el Código de Reglamentaciones Federales y/o aplicados en la guía, o se aplican a través de determinaciones de cobertura. El Manual de Atención Administrada de Medicare, Capítulo 4 describe la Protección de beneficiarios y Beneficios de Medicare Advantage, y específicamente la Sección 90 proporciona una guía sobre las Determinaciones de la cobertura.

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Políticas médicas de Capital

Cada política médica incluye lo siguiente:

  • Criterios de la política: los criterios de cobertura interna, incluido un resumen de la evidencia que se tuvo en cuenta durante el desarrollo de estos criterios.
  • Justificación: una explicación de la evidencia que respalda la adopción de los criterios de cobertura utilizados para realizar una determinación de necesidad médica.
  • Referencias: una lista de las fuentes de evidencia utilizadas para desarrollar la política.

Los criterios de Medicare tienen prioridad. Las políticas de Capital Blue Cross se utilizarán cuando los criterios de Medicare estén incompletos o no se hayan proporcionado.

Los criterios de cobertura brindan beneficios clínicos que probablemente superen cualquier daño clínico, incluidos los daños resultantes del retraso o de la disminución del acceso a artículos o servicios. Cada política proporciona uno o más de los siguientes beneficios clínicos:

  1. Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  2. Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  3. Garantizar el nivel de atención adecuado.
  4. Asegurar la duración adecuada del servicio para las intervenciones.
  5. Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  6. Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Puede encontrar las políticas pendientes (nuevas y modificadas) haciendo clic en los siguientes títulos:

Número de la política

Título de la política

Beneficios clínicos

2.036

Ambulatory Event Monitors and Mobile Cardiac Outpatient Telemetry (Monitores ambulatorios de eventos y telemetría cardíaca móvil para pacientes ambulatorios)

1, 5

1.157

Balloon Dilation of the Eustachian Tube (Dilatación con balón de la trompa de Eustaquio)

1,2,5

4.048

Cobertura con desarrollo de evidencia

1,5

1.121

Cryosurgical Ablation of Primary or Metastatic Liver Tumors (Ablación crioquirúrgica de tumores hepáticos metastásicos o primarios)

1,2,5

6.026

Equipos médicos duraderos (DME) y suministros

5

4.014

Epidural Steroid Injections for Back Pain and Facet Nerve Blocks (Inyecciones de esteroides epidurales para el dolor de espalda y bloqueos facetarios)

2

4.002

Experimental and Investigational Procedures (Procedimientos experimentales y de investigación)

1,2,5

6.007

Bombas de infusión externas para administración de insulina y sistemas automatizados de administración de insulina

2,5

2.326

General Approach to Genetic Testing (Enfoque general sobre la prueba genética)

2,5

2.325

Genetic Cancer Susceptibility Panels Using Next Generation Sequencing (Paneles de susceptibilidad al cáncer genético por medio de secuenciación de última generación)

2

2.021

Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy for Select Intra-Abdominal and Pelvic Malignancies (Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica para ciertos tumores malignos abdominales y pélvicos)

1,2,5

1.034

Implantable Electrical Nerve Stimulators (Estimuladores eléctricos nerviosos implantables)

2,3

2.389

Intraocular Radiotherapy for Age-Related Macular Degeneration (Radioterapia intraocular para degeneración macular relacionada con la edad)

1

2.026

Intravenous Antibiotic Therapy for Lyme Disease (Terapia de antibióticos intravenosos para la enfermedad de Lyme)

1,2,5

2.277

Investigational Miscellaneous Genetic and Molecular Tests (Pruebas genéticas y moleculares diversas en investigación)

2

2.385

Olinvyk (oliceridine) (Oliceridina)

2

2.083

Open and Thoracoscopic Approaches to Treat Atrial Fibrillation and Atrial Flutter (Maze and Rela) (Tratamiento abierto y toracoscópico para la fibrilación atrial [técnica de Maze y procedimientos relacionados])

1,2,5

4.009

Procedimientos de utilidad cuestionable

2

1.130

Semi-Implantable and Fully Implantable Middle Ear Hearing Aid (Audífonos de oído medio totalmente implantables o semiimplantables)

1,2,5

2.316

Pruebas de biomarcadores somáticos (incluida la biopsia líquida) para el tratamiento dirigido en el cáncer colorrectal metastásico

5

1.140

Steroid-Eluting Sinus Stents (Stent sinusal eluyente de esteroides)

1,2,5

1.128

Surgical Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea (Tratamiento quirúrgico del ronquido y la apnea obstructiva del sueño)

2,5

1.086

Thermal Capsulorrhaphy as a Treatment of Joint Instability (Capsulorrafia térmica como tratamiento de la inestabilidad articular)

2

Las políticas de criterios de cobertura de Capital actuales se pueden encontrar haciendo clic en los títulos a continuación:

Número de la política

Título de la política

Beneficios clínicos

2.376

Ablation of Peripheral Nerves to Treat Pain (Ablación de nervios periféricos para tratar el dolor)

2, 5

2.087

Actigraphy (Actigrafía)

1,2

3.017

Air and Water Ambulance Services (Servicios de ambulancia aérea y acuática)

5

6.015

Airway Clearance Devices (Dispositivos de limpieza de las vías respiratorias)

1,2,5

2.001

Allergy Testing and Immunotherapy (Pruebas de alergia e inmunoterapia)

1,2

9.055

Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation (HCT) for Genetic Diseases and Acquired Anemias (Trasplante alogénico de células hematopoyéticas para enfermedades genéticas y anemias adquiridas)

5

9.056

Allogeneic HCT for Myelodysplastic Syndromes and Myeloproliferative Neoplasms (Trasplante alogénico de células hematopoyéticas para los síndromes mielodisplásicos y neoplasias mieloproliferativas)

5

6.062

Ankle-Foot and Knee-Ankle-Foot Orthoses (Órtesis de tobillo y pie, y de rodilla, tobillo y pie)

2,5

2.149

Aqueous Shunts and Stents for Glaucoma (Derivaciones del humor acuoso y agentes para el tratamiento del glaucoma)

5

2.304

Autism Spectrum Disorders (Trastornos del espectro autista)

1,2

2.099

Automated Point of Care Nerve Conduction Tests (Pruebas de velocidad de conducción nerviosa en los puntos de atención automatizada)

2

1.119

Balloon Ostial Dilation for Treatment of CRS y RARS (Dilatación del seno ostial con balón para el tratamiento de la rinosinusitis crónica y la sinusitis aguda recurrente)

5

1.142

Baroreflex Stimulation Device (Dispositivo de estimulación barorrefleja)

2

2.317

BCR ABL1 Testing in Chronic Myelogenous Leukemia and Acute Lymphoblastic Leukemia (Pruebas BCR ABL1 para la leucemia mieloide crónica y la leucemia linfoblástica aguda)

5

1.017

Bio-Engineered Skin, Soft Tissue Substitutes and Amniotic Membranes (Sustitutos de piel, tejidos blandos y membranas amnióticas creados a partir de la bioingeniería)

2

2.064

Biofeedback and Neurofeedback Therapy (Terapia de biorretroalimentación y neurorretroalimentación)

3

2.190

Bioimpedance Devices for Detection and Management of Lymphedema (Dispositivos de bioimpedancia para la detección y el tratamiento del linfedema)

1,2

1.003

Blepharoplasty, Repair of Brow Ptosis and Reconstructive Eyelid Surgery (Blefaroplastia, reparación de ptosis de ceja y cirugía reconstructiva del párpado)

5

2.081

Bronchial Thermoplasty (Termoplastía bronquial)

2

2.051

Cardiac Hemodynamic Monitoring for the Management of Heart Failure in the Outpatient Setting (Control cardíaco hemodinámico para el tratamiento de insuficiencias cardíacas en pacientes ambulatorios)

2

2.007

Cardiac Interventions in Heart Failure (Intervenciones cardíacas en fallas cardíacas)

2

8.005

Cardiac Rehabilitation in the Outpatient Setting (Rehabilitación cardíaca en pacientes ambulatorios)

2

1.081

Cardioverter Defibrillators - Implantable and External. (Desfibriladores cardioversores - implantables y externos)

1,2

2.258

Carrier Screening for Genetic Diseases (Exámenes de proveedores para enfermedades genéticas)

2,5

7.028

Chromosomal Microarray Testing for the Evaluation of Early Pregnancy Loss (Análisis cromosómico por Microarray para la evaluación de pérdidas de embarazo)

5

2.267

Circulating Tumor DNA and Circulating Tumor Cells for Cancer Management (Liquid Biopsy) (ADN del tumor circulante y células tumorales circulantes para el tratamiento del cáncer [biopsia del líquido])

2

2.010

Clinical Trials (Ensayos clínicos)

2

6.013

Compression Devices for Treatment of Lymphedema and Peripheral Vascular Disease (Dispositivos de compresión para el tratamiento de linfedema y la enfermedad vascular periférica)

5

1.106

Computer Assisted Navigation for Orthopedic Procedures (Navegación asistida por computadora para procedimientos ortopédicos)

2

2.093

Confocal Laser Endomicroscopy (Endomicroscopía láser confocal)

1,2

6.004

Continuous Glucose Monitoring (Monitoreo continuo de glucosa)

2

6.040

Cooling Devices Used in the Outpatient Setting (Dispositivos de refrigeración utilizados para pacientes ambulatorios)

2

1.044

Corneal Surgery Implantation of Intrastromal Corneal Ring Segment and Corneal Topography/Photokeratoscopy (Implante corneal quirúrgico de segmentos de anillos corneales intraestromales y topografía corneal/fotoqueratoscopía)

5

9.011

Corneal Transplant, Endothelial Keratoplasty and Keratoprosthesis (Transplante de córnea, queratoplastia endotelial y queratoprótesis)

1,2,5

1.004

Cosmetic and Reconstructive Surgery (Cirugía estética y reconstructiva)

2, 5

4.048

Cobertura con desarrollo de evidencia

1,5

2.092

Cranial Electrotherapy Stimulation (CES) and Auricular Electrostimulation (Electroterapia de estimulación craneal y electroestimulación auricular)

1,2

1.088

Cryoablation of Tumors Located in the Kidney, Lung, Breast, Pancreas or Bone (Crioablación de tumores localizados en riñón, pulmón, mama, páncreas o hueso)

1,5

2.234

Cytochrome P450 Genotype Guided Treatment Strategy (Estrategia de tratamiento guiada por genotipo del citocromo P450)

2

2.381

Dengvaxia

1

1.092

Dental and Oral Surgery Procedures in a Facility (Procedimientos quirúrgicos dentales y bucales realizados en un centro)

1,6

2.045

Diagnosis and Medical Management of Obstructive Sleep Apnea (Diagnóstico y tratamiento médico de la apnea obstructiva del sueño)

2,5

4.033

Diagnosis and Treatment of Dry Eye Syndrome (Diagnóstico y tratamiento del síndrome del ojo seco)

1,2

2.380

Diagnosis and Treatment of Post Acute COVID (PASC) (Diagnóstico y tratamiento posterior de COVID agudo)

3

5.048

Diagnosis and Treatment of Sacroiliac Joint Pain (Diagnóstico y tratamiento del dolor de la articulación sacroilíaca)

1,2

2.050

Diagnostic Testing and Risk Assessment for Alzheimer Disease (Biochemical and Genetic) (Prueba de diagnóstico y evaluación de riesgo para la enfermedad de Alzheimer - bioquímica y genética)

2

6.026

Durable Medical Equipment - DME (Equipos médicos duraderos)

5

2.004

Donor Lymphocyte Infusion for Hematologic Malignancies Treated with an Allogeneic HCT (Infusión de linfocitos de donante para tumores hematológicos tratados con un trasplante alogénico de células hematopoyéticas)

5

4.041

Dry Needling of Trigger Points for Myofascial Pain (Técnica de aguja seca para los puntos gatillo del dolor miofascial)

1,2

2.011

Dynamic Posturography (Posturografía dinámica)

1,2

5.051

Dynamic Spinal Visualization and Vertebral Motion Analysis (Visualización dinámica de la columna y análisis del movimiento vertebral)

1,2

1.024

Electrical Bone Growth Stimulation of the Appendicular Skeleton (Estimulación eléctrica para el crecimiento óseo del esqueleto apendicular)

2

6.048

Electrical Stimulation for the Treatment of Arthritis and Miscellaneous Conditions (Estimulación eléctrica para el tratamiento de la artritis y otras afecciones)

2

1.150

Electrical Stimulation of the Spine as an Adjunct to Spinal Fusion Procedures (Estimulación eléctrica de la columna vertebral como complemento de los procedimientos de fusión espinal)

5

2.063

Electromiografía y estudios de conducción nerviosa

2

1.118

Endoscopic Radiofrequency Ablation or Cryoblation for Barrett's Esophagus (Ablación endoscópica por radiofrecuencia o crioblación para el esófago de Barrett)

1,2

1.090

Endovascular Grafts for Abdominal Aortic Aneurysms (Injertos endovasculares para aneurismas de la aorta abdominal)

5

2.032

Endovascular Procedures for Intracranial Arterial Disease (Atherosclerosis and Aneurysms) (Procedimientos endovasculares para enfermedad arterial intracraneal (ateroesclerosis y aneurismas))

1,2

1.149

Endovascular Therapies for Extracranial Vertebral Artery Disease (Tratamiento endovascular para la enfermedad de la arteria vertebral extracraneal)

1,2

2.014

Enhanced External Counterpulsation - EECP. (Contrapulsación externa mejorada (EECP, siglas en inglés)

2,5

2.015

Enteral Nutrition (Nutrición enteral)

2,5

4.014

Epidural Steroid Injections for Back Pain and Facet Nerve Blocks (Inyecciones de esteroides epidurales para el dolor de espalda y bloqueos facetarios)

2

2.016

Erectile Dysfunction (Disfunción eréctil)

2,3

2.367

Esketamine - Spravato™ - (Esketamina)

1,2,5

4.029

Evoked Potential Studies (Estudios de potenciales evocados)

1,2

2.386

Expanded Access (acceso expandido)

1,5

2.259

Expanded Molecular Panel Testing of Cancers to Identify Targeted Therapies (Pruebas ampliadas de paneles moleculares de cánceres para identificar la posibilidad de terapias específicas)

2, 5

4.002

Experimental and Investigational Procedures (Procedimientos experimentales y de investigación)

1,2,5

6.007

External Infusion Pumps for Insulin Delivery and Artificial Pancreas Device (Bombas de infusión externas para administración de insulina y dispositivo de páncreas artificial)

2,5

2.068

Extracorporeal Photopheresis (Fotoféresis extracorpórea)

3

2.034

Extracorporeal Shock Wave Treatment for Plantar Fasciitis and Other Musculoskeletal Conditions (Tratamiento con ondas de choque extracorpóreas para la fascitis plantar y otras afecciones musculoesqueléticas)

1,2

2.028

Eye Care (Atención de la vista)

1,2

5.049

Facet Joint Denervation (Denervación de la articulación de la carilla vertebral)

2

2.018

Foot Care Services (Servicios de podiatría)

3

6.028

Foot Orthotics and Other Podiatric Appliances (Ortopedia para pies y otros artículos de podiatría)

5

2.069

Gastric Electrical Stimulation (Estimulación eléctrica gástrica)

5

1.144

Gender Affirming Surgery (Cirugía de afirmación de género)

1,2,5

2.245

Gene Expression Based Assays for Cancers of Unknown Primary (Ensayos basados en la expresión genética de cánceres de origen desconocido)

2

2.315

Gene Expression Profile Testing and Circulating Tumor DNA testing for Predicting Recurrence in Colon Cancer (Prueba de perfil de expresión genética y prueba de ADN de tumores circulantes para predecir la recurrencia del cáncer de colon)

2

2.360

Gene Expression Profiling for Melanoma (Perfil de expresión génica para la clasificación de melanomas)

2,5

2.323

General Approach to Evaluating Utility of Genetic Panels (Enfoque general para la evaluación de la utilidad de los paneles genéticos)

5

2.326

General Approach to Genetic Testing (Enfoque general sobre la prueba genética)

2, 5

2.280

Genetic and Protein Biomarkers for the Management Diagnosis and Cancer Risk Assessment of Prostate Cancer (Biomarcadores genéticos y de proteínas para la gestión del diagnóstico y la evaluación del riesgo de cáncer de próstata)

5,2

2.325

Genetic Cancer Susceptibility Panels Using Next Generation Sequencing (Paneles de susceptibilidad al cáncer genético por medio de secuenciación de última generación)

2

2.32

Genetic Testing for Alpha Thalassemia (Prueba genética de talasemia alfa)

2,5

2.251

Genetic Testing for Alpha-1 Antitrypsin Deficiency (Prueba genética de la deficiencia de alfa-1 antitripsina)

5

2.322

Genetic Testing for CHARGE Syndrome (Prueba genética del síndrome de CHARGE)

3

2.242

Genetic Testing for Developmental Delay-Intellectual Disability, Autism Spectrum Disorder, and Congenital Anomalies (Pruebas genéticas para el retraso del desarrollo: discapacidad intelectual, trastorno del espectro autista y anomalías congénitas)

2

2.264

Genetic Testing for Diagnosis and Management of Mental Health Conditions (Pruebas genéticas para determinar el diagnóstico y gestión de afecciones de salud mental)

1,2

2.257

Genetic Testing for Duchenne and Becker Muscular Dystrophy (Prueba genética de las distrofias musculares de Duchenne y Becker)

5

2.262

Genetic Testing for Epilepsy (Prueba genética de la epilepsia)

2,5

2.246

Genetic Testing for Familial Cutaneous Malignant Melanoma (Prueba genética del melanoma maligno cutáneo familiar)

5

2.362

Genetic Testing for Fanconi Anemia (Pruebas genéticas para la anemia de Fanconi)

5

2.357

Genetic Testing for FLT3, NPM1 and CEBPA Variants in Cytogenetically Normal Acute Myeloid Leukemia (Pruebas genéticas para las variantes FLT3, NPM1 y CEBPA en la leucemia mieloide aguda citogenéticamente normal)

5, 2

2.308

Genetic Testing for Helicobacter Pylori Treatment (Prueba genética para el tratamiento de Helicobacter pylori)

2

2.319

Genetic Testing for Hereditary Hearing Loss (Prueba genética de la pérdida auditiva hereditaria)

5

2.312

Genetic Testing for Hereditary Hemochromatosis (Prueba genética de la hemocromatosis hereditaria)

5

2.318

Genetic Testing for Hereditary Pancreatitis (Prueba genética de la pancreatitis hereditaria)

5

2.363

Genetic Testing for Heterozygous Familial Hypercholesterolemia (Pruebas genéticas para la hipercolesterolemia familiar heterocigótica)

5

2.328

Genetic Testing for Idiopathic Dilated Cardiomyopathy (Prueba genética de la miocardiopatía dilatada idiopática)

5

2.253

Genetic Testing for Inherited Thrombophilia (Pruebas genéticas de la trombofilia hereditaria)

5

2.274

Genetic Testing for Li-Fraumeni Syndrome (Pruebas genéticas del síndrome de Li-Fraumeni)

5

2.332

Genetic Testing for Limb Girdle Muscular Dystrophies (Pruebas genéticas para distrofias musculares de cinturas)

5

2.310

Genetic Testing for Lipoprotein(a) Variant(s) as a Decision Aid for Aspirin Treatment (Prueba genética de una variante de lipoproteína (a) como ayuda para la toma de decisiones en el tratamiento con aspirina)

2

5.013

Genetic Testing for Lynch Syndrome and Other Inherited Colon Cancer Syndromes (Prueba genética para el síndrome de Lynch y otros síndromes de cáncer de colon hereditario)

5

2.260

Genetic Testing for Macular Degeneration (Pruebas genéticas para detectar la degeneración macular)

2

2.331

GENETIC TESTING FOR MARFAN SYNDROME, THORACIC AORTIC (PRUEBAS GENÉTICAS DEL SÍNDROME DE MARFAN, AORTA TORÁCICA)

5

2.273

Genetic Testing For Mitochondrial disorders (Pruebas genéticas de trastornos mitocondriales)

5

2.358

Genetic Testing for Neurofibromatosis (Pruebas genéticas para la neurofibromatosis)

5

2.276

Genetic Testing for Pathogenic FMR1 Variants (Including Fragile X Syndrome) (Pruebas genéticas para variantes patógenas de FMR1 [incluido el síndrome del X frágil])

5

2.248

Genetic Testing for Predisposition to Inherited Hypertrophic Cardiomyopathy (Prueba genética de predisposición hereditaria a la miocardiopatía hipertrófica)

1,2

2.255

Genetic Testing for PTEN Hamartoma Tumor Syndrome (Prueba genética del síndrome de hamartoma tumoral PTEN)

5

2.361

Genetic Testing for Statin-Induced Myopathy (Pruebas genéticas para la miopatía inducida por estatinas)

2

2.355

Genetic Testing for the Diagnosis of Inherited Peripheral Neuropathies (Pruebas genéticas para el diagnóstico de neuropatías periféricas hereditarias)

5

2.307

Genotype-Guided Tamoxifen Treatment (Tratamiento con tamoxifen guiado por genotipo)

2

2.306

Genotype-Guided Warfarin Dosing (Dosificación de warfarina guiada por genotipo)

2

2.311

Genotyping for 9p21 Single Nucleotide Polymorphisms to Predict Risk of Cardiovascular Disease and Aneurysm (Genotipado de polimorfismos de nucleótido único 9p21 para predecir el riesgo de enfermedad cardiovascular y aneurisma)

5

2.279

Germline Genetic Testing for Gene Variants Associate with Breast Cancer in Individuals at High Breast Cancer Risk (CHEK2, ATM, and BARD1) (Pruebas genéticas de la línea germinal para variantes genéticas asociadas con el cáncer de mama en personas con alto riesgo de padecer cáncer de mama [CHEK2, ATM y BARD1])

1,2

2.211

Germline Genetic Testing for Hereditary Breast_Ovarian Cancer Syndrome and Other High-Risk Cancers (BRCA1, BRCA2, PALB2) (Pruebas genéticas de línea germinal para el síndrome de cáncer hereditario de mama y ovario y otros cánceres de alto riesgo [BRCA1, BRCA2, PALB2])

2,5

2.384

Germline Genetic Testing for Hereditary Diffuse Gastric Cancer (CDH1,CTNNA1) (Pruebas genéticas de la línea germinal para el cáncer gástrico difuso hereditario [CDH1, CTNNA1])

3, 5

5.055

Handheld Spectroscopy for Breast Conserving Surgery (Espectroscopia portátil para cirugía conservadora de mama)

1,2

9.041

Hematopoietic Cell Transplantation for Acute Lymphoblastic Leukemia (Trasplante de células hematopoyéticas para la leucemia linfoblástica aguda)

5

9.040

Hematopoietic Cell Transplantation for Acute Myeloid Leukemia (Trasplante de células hematopoyéticas para leucemia mieloide aguda)

5

9.053

Hematopoietic Cell Transplantation for Autoimmune Diseases (Trasplante de células hematopoyéticas para enfermedades autoinmunes)

2, 5

9.038

Hematopoietic Cell Transplantation or Chronic Lymphocytic Leukemia and Small Lymphocytic Lymphoma (Trasplante de células hematopoyéticas para leucemia linfocítica crónica y de células pequeñas​​​​​​​)

2,5

9.039

Hematopoietic Cell Transplantation for Chronic Myeloid Leukemia​​​​​​​ (Trasplante de células hematopoyéticas para leucemia mieloide crónica)

2,5

9.050

Hematopoietic Cell Transplantation for CNS Embryonal Tumors, CNS Germ Cell Tumors and Ependymoma​​​​​​​ (Trasplante de células hematopoyéticas para tumores embrionarios del sistema nervioso central, tumores de células germinales del sistema nervioso central y ependimoma)

2, 5

9.047

Hematopoietic Stem-Cell Transplantation for Epithelial Ovarian Cancer (Trasplante de células madre hematopoyéticas para cáncer epitelial de ovarios)

2

9.043

Hematopoietic Cell Transplantation for Hodgkin Lymphoma (Trasplante de células hematopoyéticas para linfoma de Hodgkin)

5

9.048

Hematopoietic Cell Transplantation for Miscellaneous Solid Tumors in Adults (Trasplante de células hematopoyéticas para tumores sólidos en adultos)

2

9.042

Hematopoietic Cell Transplantation for Non-Hodgkin Lymphomas (Trasplante de células hematopoyéticas para linfomas no Hodgkin)

5

9.044

Hematopoietic Cell Transplantation for Plasma Cell Dyscrasias, Including Multiple Myeloma and Poems Syndrome (Trasplante de células hematopoyéticas para discrasia de células plasmáticas, incluyendo síndrome de mieloma múltiple y POEMS)

2,5

9.045

Hematopoietic Cell Transplantation for Primary Amyloidosis (Trasplante de células hematopoyéticas para amiloidosis primaria)

2,5

9.054

Hematopoietic Cell Transplantation for Solid Tumors of Childhood (Trasplante de células hematopoyéticas para tumores sólidos en niños)

2,5

9.046

Hematopoietic Cell Transplantation for Waldenstrom Macroglobulinemia (Trasplante de células hematopoyéticas para macroglobulinemia de Waldenstrom)

2,5

9.052

Hematopoietic Cell Transplantation in the Treatment of Germ-Cell Tumors (Trasplante de células hematopoyéticas para el tratamiento de tumores de células germinales)

2,5

9.007

Heart Transplant (Trasplante de corazón)

5

9.014

Heart-Lung Transplant (Trasplante de corazón y pulmón)

5

7.019

Home Uterine Activity Monitoring (Control de actividad uterina en el hogar)

1,2

6.001

Hospital Beds, Accessories, and Pressure-Reducing Support Surfaces (Camas de hospital, accesorios y superficies de soporte reductoras de presión)

3

6.049

H-Wave Electrical Stimulation (Estimulación eléctrica de onda H)

2

2.070

Hyperbaric Oxygen Pressurization - HBO (Oxígeno hiperbárico suministrado en ambiente presurizado - HBO)

2

1.019

Implantable Bone-Conduction and Bone-Anchored Hearing Prosthetic Devices (Dispositivos auditivos protésicos implantables de conducción ósea y anclaje óseo)

5

1.034

Implantable Electrical Nerve Stimulators (Estimuladores eléctricos nerviosos implantables)

2, 3

1.058

Implantable Infusion Pumps for Pain and Spasticity (Bombas de infusión implantables para el dolor y la espasticidad)

5

5.047

Ingestible pH and Pressure Capsule (Cápsula endoscópica para control de pH y presión)

1,2

4.012

Injectable Bulking Agents for the Treatment of Urinary and Fecal Incontinence (Agentes espesantes inyectables para el tratamiento de la incontinencia urinaria y fecal)

1,2

2.079

Intensive Pediatric Feeding Programs (Programas intensivo pediátrico de alimentación)

1,2,5

6.047

Interferential Current Stimulation (Estimulación con corriente interferencial)

2

1.120

Interventions for Progressive Scoliosis (Intervenciones para la escoliosis progresiva)

2

6.058

Intraocular Lenses, Spectacle Correction, and Iris Prosthesis (Lentes intraoculares, corrección de gafas y prótesis de iris)

2

2.167

Intravenous Anesthetics for the Treatment of Chronic Pain (Analgésicos intravenosos para el tratamiento del dolor crónico)

1,2

4.005

Intravenous Chelation Therapy (Terapia de quelación intravenosa)

5

2.278

Invasive Prenatal (Fetal) Diagnostic Testing (Pruebas diagnósticas prenatales (fetales) invasivas)

1,2,5

2.277

Investigational Miscellaneous Genetic and Molecular Tests (Pruebas genéticas y moleculares diversas en investigación)

2

4.013

Iontophoresis Phonophoresis (Iontoforesis y fonoforesis)

2

9.012

Islet Transplantation (Trasplante de isleta)

2

9.013

Isolated Small Bowel Transplant and Small Bowel-Liver and Multivisceral Transplant (Trasplante aislado del intestino delgado y trasplante de intestino delgado-hígado y multivisceral)

5

2.281

JAK2, MPL, and CALR Testing for Myeloproliferative Neoplasms (Pruebas JAK2, MPL y CALR para neoplasias mieloproliferativas)

5

9.005

Kidney Transplants, Pancreas Transplants, and Simultaneous Kidney/Pancreas Transplant (Trasplantes de riñón, trasplantes de páncreas y trasplante simultáneo de riñón y páncreas)

5

2.309

KIF6 Genotyping for Predicting Cardiovascular Risk and/or Effectiveness of Statin Therapy (Genotipificación KIF6 para predecir el riesgo cardiovascular y/o la efectividad de la terapia con estatina)

1,2

6.012

Knee Braces (Rodilleras)

2

2.354

Laboratory and Genetic Testing for Use of 5-Flourouracil in Patients with Cancer (Pruebas genéticas y de laboratorio para el uso de 5-fluorouracilo en pacientes con cáncer)

2

7.027

Laparoscopic, Percutaneous, and Transcervical Techniques for Uterine Fibroid Myolysis (Técnicas laparoscópicas, percutáneas y transcervicales para la miólisis de fibromas uterinos)

1,2

4.047

Laser Treatment of Vulvovaginal Atrophy and Vaginal Rejuvenation (Tratamiento con láser de atrofia vulvovaginal y rejuvenecimiento vaginal)

3

1.127

Left-Atrial Appendage Closure Device for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (Dispositivo de cierre de orejuela auricular izquierda para la prevención de accidentes cerebrovasculares y fibrilación auricular)

1,2

2.046

Light Therapies (Terapias con luz)

3, 5

4.024

Lipid Apheresis (Aféresis de lípidos)

1,2

9.006

Liver Transplant and Combined Liver-Kidney Transplant (Trasplante de hígado y trasplante combinado de hígado y riñón)

5

6.021

Low Intensity Pulsed Ultrasound Fracture Healing Device (Dispositivo de curación de fracturas con ultrasonido pulsado de baja intensidad)

2

1.097

Low Level Laser Therapy (Terapia con láser de bajo nivel)

1,2

6.042

Lower Limb Prostheses (Prótesis de extremidades inferiores)

5

9.015

Lung and Lobar Lung Transplant (Trasplante de pulmón y trasplante lobar de pulmón)

5

6.027

Lysis of Epidural Adhesions (Lisis de adherencias epidurales)

2

5.053

Magnetic Resonance-Guided Focused Ultrasound (Ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética)

1,2

8.006

Manipulation Under Anesthesia (Manipulación bajo anestesia)

2,3

6.059

Sillas de ruedas y accesorios manuales

5

4.038

Measurement of Exhaled Nitric Oxide and Exhaled Breath Condensate in the Diagnosis and Management of Asthma and other Respiratory Disorders (Medición del óxido nítrico exhalado y condensado de aire exhalado en el diagnóstico y control del asma y otros trastornos respiratorios)

1,2

6.022

Mechanical Insufflation Exsufflation Device (Dispositivo de insuflación-exuflación mecánica)

5

6.039

Mechanical Stretching Devices for Contracture and Joint Stiffness (Dispositivos de estiramiento mecánico para contracturas y entumecimiento de las articulaciones)

2,5

4.003

Medical Necessity (Necesarios desde el punto de vista médico)

1.015

Metabolic and Bariatric Surgery (Cirugía metabólica y bariátrica)

2

2.090

Microwave Tumor Ablation (Ablación de tumores por microondas)

5

2.084

Minimally Invasive Ablation Procedures for Morton and Other Peripheral Neuromas (Procedimientos de ablación mínimamente invasivos para Morton y otros neuromas periféricos)

2

2.241

Molecular Analysis for Targeted Therapy for Non-Small Cell Lung Cancer (Análisis molecular para la terapia específica de cáncer de pulmón con células no pequeñas)

1,2,5

2.275

Molecular Markers in Fine Needle Aspirates of the Thyroid (Indicadores moleculares en el material aspirado de la tiroides con aguja fina)

2

2.377

Molecular Testing for Germline Variants Associated with Ovarian Cancer (BRIP1, RAD51C, RAD51D, NBN) (Pruebas moleculares para variantes de la línea germinal asociadas con el cáncer de ovario [BRIP1, RAD51C, RAD51D, NBN])

2

2.266

Molecular Testing for The Management of Pancreatic Cysts, Barrett Esophagus, And Solid Pancreaticobiliary Lesions (Pruebas moleculares para el tratamiento de quistes pancreáticos, esófago de Barrett y lesiones pancreaticobiliares sólidas)

2

2.375

Molecular Testing in the Management of Pulmonary Nodules (Pruebas moleculares en el tratamiento de nódulos pulmonares)

1,2

2.387

Multicancer Early Detection Testing (Pruebas de detección temprana de cánceres múltiples)

2

2.270

Multimarker​​​​​​​ Serum Testing Related to Ovarian Cancer (Pruebas de múltiples marcadores séricos relacionadas con el cáncer de ovarios)

2

5.054

Myocardial Sympathetic Innervation Imaging in Patients with Heart Failure (Diagnóstico por imágenes de la inervación simpática del miocardio en pacientes con insuficiencia cardíaca)

1,2

2.094

Navigated Transcranial Stimulation (Estimulación transcraneal por navegación - nTMS)

2

4.004

Negative Pressure Wound Therapy in the Outpatient Setting (Terapia de presión negativa aplicada a la curación de heridas para pacientes ambulatorios)

5

8.012

Neural Therapy (Terapia neural)

2

6.051

Neuromuscular and Functional Neuromuscular Electrical Stimulation (Estimulación eléctrica neuromuscular y neuromuscular funcional)

5, 2

2.379

Next-Generation Sequencing For The Assessment of Measurable Residual Disease (Secuenciación de próxima generación para la evaluación de enfermedades residuales mensurables)

2,5

7.026

Noncontraceptive Use of Intrauterine Devices - IUDs (Uso no anticonceptivo de dispositivos intrauterinos - DIU)

1,2

2.261

Noninvasive Fetal RHD Genotyping Using Cell-Free Fetal DNA (Genotipificación RHD fetal no invasiva con ADN fetal en células libres)

2

2.252

NonInvasive Techniques for the Evaluation and Monitoring of Patients with Chronic Liver Disease (Técnicas no invasivas para la evaluación y el monitoreo de pacientes con enfermedad hepática crónica)

1,2

2.372

Occipital​​​​​​​ Nerve Stimulation (Estimulación del nervio occipital)

2

8.004

Occupational Therapy - Outpatient. (Terapia ocupacional - paciente ambulatorio)

3

2.103

Off-Label use of Medications and other Interventions (Uso no autorizado de medicamentos y otras intervenciones)

3

2.056

Ophthalmologic Techniques That Evaluate the Posterior Eye Segment (Técnicas oftalmológicas que evalúan el segmento ocular posterior)

2

2.303

Opioid Antagonists under Heavy Sedation or General Anesthesia as a Technique of Opiod Detoxification (Antagonistas opiáceos bajo sedación fuerte o anestesia general como una técnica de desintoxicación de opiáceos)

2

2.085

Optical Coherence Tomography (OCT) of the Anterior Eye Segment (Tomografía de coherencia óptica - OCT, siglas en inglés - del segmento anterior del ojo)

2

2.383

Orphan Drugs and Humanitarian Use Devices (Medicamentos huérfanos y dispositivos de uso humanitario)

1

1.101

Orthognathic Surgery (Cirugía ortognática)

5

4.039

Orthopedic Applicatons of Platelet Rich Plasma (Aplicaciones ortopédicas de plasma rico en plaquetas)

1,2

2.080

Orthopedic Applications of Stem Cell Therapy (Including Allograft and Bone Substitute Products Used with Autologous Bone Marrow) (Aplicaciones ortopédicas de la terapia de células madre (incluidos aloinjertos y productos de sustitución ósea usados con trasplante autólogo de médula ósea))

2

2.005

Other Therapies of Hyperhidrosis (Otras terapias de la hiperhidrosis)

5

8.008

Outpatient Pulmonary Rehabilitation (Rehabilitación pulmonar de pacientes ambulatorios)

2

1.116

Ovarian and Internal Iliac Vein Embolization as a Treatment of Pelvic Congestion Syndrome (Embolización de venas ilíacas internas y ováricas como tratamiento del síndrome de congestión pélvica)

2

2.097

Paraspinal Surface Electromyography to Evaluate and Monitor Back Pain (Electromiografía de superficie paraespinal para evaluar y controlar el dolor de espalda)

1,2

1.134

Percutaneous and Implantable Tibial Nerve Stimulation (Estimulación percutánea e implantable del nervio tibial)

2

6.050

Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENs) and Percutaneous Neuromodulation Therapy (PNT) (Estimulación nerviosa eléctrica percutánea (PEN, siglas en ingles) y terapia de neuromodulación percutánea (PNT, siglas en inglés))

2

1.124

Percutaneous Intradiscal Electrothermal Annuloplasty, Radiofrequency Annuloplasty, Biacuplasty and Intraosseous Basivertebral Nerve Ablation (Anuloplastia electrotérmica intradiscal percutánea, anuloplastia por radiofrecuencia, biacuplastia y ablación del nervio basivertebral intraóseo)

2

1.141

Peripheral Subcutaneous Field Stimulation - PSFS (Estimulación subcutánea de nervios periféricos - PSFS, por sus siglas en inglés)

2

2.218

Pharmacogenomic and Metabolite Markers for Patients with Inflammatory Bowel Disease Treated with Thiopurines​​​​​​​ (Marcadores farmacogenómicos y de metabolitos para pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tratados con tiopurinas)

5

2.088

Pharyngometry and Rhinometry (Faringometría y rinometría)

1,2

4.008

Photodynamic or Photocoagulation Therapy for Choroidal Neovascularization (Terapia fotodinámica o de fotocoagulación para la neovascularización coroidea)

2

8.001

Physical Medicine and Specialized Physical Medicine Treatments - Outpatient. (Medicina física y tratamientos de medicina física especiales - paciente ambulatorio)

3, 2

5.008

Positron Emission Mammography (Mamografía por emisión de positrones)

2

6.053

Postsurgical Home Use of Limb Compression Devices for Venous Thromboembolism Prophylaxis (Uso posquirúrgico de dispositivos de compresión neumática para extremidades como tratamiento domiciliario preventivo del tromboembolismo venoso)

5

6.037

Power Wheelchairs, Power Operated Vehicles (POV) and Related Options and Accessories (Sillas de ruedas eléctricas, vehículos eléctricos (POV, siglas en ingles) y opciones y accesorios relacionados)

5

7.009

Preimplantation Genetic Testing (Diagnóstico genético preimplantacional)

1,2

1.154

Procedures completed in an ambulatory surgery center using general or regional anesthesia (Procedimientos realizados en un centro de cirugía ambulatoria utilizando anestesia general o regional)

1,5

2.053

Procedures for the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease (Procedimientos para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico)

1,5

4.009

Procedures of Questionable Usefulness (Procedimientos de utilidad cuestionable)

2

2.061

Prolotherapy (Proloterapia)

2

6.018

Prosthetics and Accessories (Prótesis y accesorios)

5

2.343

Proteogenomic Testing for Patients With Cancer (Pruebas proteogenómicas para pacientes con cáncer)

2

2.337

Proteomic Testing for Targeted Therapy in Non-Small-Cell Lung Cancer (Análisis proteómicos para la terapia específica de cáncer de pulmón con células no pequeñas)

2

2.095

Quantitative Electroencephalography as a Diagnostic Aid for Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (Electroencefalografía cuantitativa como ayuda para diagnosticar el trastorno de hiperactividad con déficit de atención)

1,2

1.084

Radiofrequency Ablation of Miscellaneous Solid Tumors Excluding Liver Tumors (Ablación por radiofrecuencia de diferentes tipos de tumores sólidos, excepto tumores de hígado)

2,5

1.055

Radiofrequency Ablation of Primary or Metastatic Liver Tumors (Ablación por radiofrecuencia de tumores hepáticos metastásicos o primarios)

5

2.033

Recombinant and Autologous Platelet Derived Growth Factors as Tx of Wound Healing and Other Non-Orthopedic Conditions (Factores de crecimiento derivados de plaquetas combinadas y autólogas como tratamiento para curar heridas y otras afecciones no ortopédicas)​​​​​​​

1,2

1.103

Cirugía reconstructiva de mama que incluye manejo de implantes mamarios, prótesis de mama externa y sostenes para después de la mastectomía

5

1.013

Mamoplastía de reducción para síntomas relacionados con la mama

5

1.156

Responsive Neurostimulation for the Treatment of Refractory Focal Epilepsy (Neuroestimulación receptiva para el tratamiento de la epilepsia focal refractaria)

1,5

6.060

Retinal Prothesis (Prótesis de retina)

1,2

2.071

Rosacea (Rosácea)

2

1.033

Sacral Nerve Neuromodulation-Stimulation and Pelvic Floor Stimulation Devices (Dispositivos de estimulación del piso pélvico y estimulación-neuromodulación del nervio sacro)

3

5.021

Scintimammography and Gamma Imaging of the Breast and Axilla (Scintimamografía y gammagrafía de la mama y la axila)

1,2

8.011

Sensory Integration and Auditory Integration Therapy (Terapia de integración sensorial y de integración auditiva)

2

2.222

Serum Antibody Markers for Diagnosing Inflammatory Bowel Disease (Marcadores de anticuerpos séricos para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal)

1,2

2.269

Serum Biomarkers for Human Epididymis Protein 4 - HE4 (Biomarcadores en suero para detección de la proteína epididimal humana 4 - HE4)

2

1.094

Skin Contact Monochromatic Infrared Energy For Tx of Cutaneous Ulcers-Diabetic Neuropathy- and Misc Musculoskeletal Cond (Energía monocromática infrarroja en contacto con la piel para el tratamiento de úlceras cutáneas, neuropatía diabética y otras afecciones musculoesqueléticas)

2

2.388

Pruebas de biomarcadores somáticos para terapia de inhibidor de control inmunológico (MSI/MMR, PD-L1, TMB)

5

2.316

Somatic Biomarker Testing (Including Liquid Biopsy) for Targeted Treatment in Metastatic Colorectal Cancer (KRAS, NRAS, BRAF, and HER2) (Pruebas de biomarcadores somáticos [incluida la biopsia líquida] para el tratamiento dirigido en el cáncer colorrectal metastásico [KRAS, NRAS, BRAF y HER2])

5

2.364

Somatic Genetic Testing to Select Individuals with Melanoma or Glioma for Targeted Therapy or Immunotherapy (Pruebas genéticas somáticas para seleccionar personas con melanoma o glioma para terapia dirigida o inmunoterapia)

2

6.032

Speech Generating Devices (Dispositivos generadores de voz)

5

8.002

Speech Therapy Outpatient (Terapia del habla - paciente ambulatorio)

2

4.046

Sphenopalatine Ganglion Block For Headache (Bloqueo del ganglio esfenopalatino para el dolor de cabeza)

2

1.069

Spinal Cord and Dorsal Root Ganglion Stimulation (Estimulación de la médula espinal y del ganglio de la raíz dorsal)

5

6.063

Spinal Orthoses - other than for Scoliosis (Ortesis espinales, excepto para escoliosis)

5

2.089

Stem Cell Therapy for Peripheral Arterial Disease (Terapia con células madre para la enfermedad arterial periférica)

1,2

2.373

Step Therapy Treatment of Stage 4 (Tratamiento de terapia escalonada de la etapa 4)

3

2.345

Subcutaneous Hormone Pellet Implants (Implantes subcutáneos de pellets de hormonas)

1,2

1.114

Subtalar Arthroereisis (Artroereisis subtalar)

1,2

1.129

Surgical Treatment of Gynecomastia (Tratamiento quirúrgico de la ginecomastia)

5

1.082

Surgical Treatment of Heart Failure (Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia cardíaca)

1,2

1.128

Surgical Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea (Tratamiento quirúrgico del ronquido y la apnea obstructiva del sueño)

2,5

6.045

Sympathetic Therapy for the Treatment of Pain (Terapia del sistema nervioso simpático para el tratamiento del dolor)

1,2

2.066

Technologies for the Evaluation of Skin Lesions Suspected of Malignancy (Tecnologías para la evaluación de lesiones cutáneas sospechosas de malignidad)

2,5

2.062

Temporomandibular Joint Disorder (Trastorno de la articulación temporomandibular)

2,3,5

2.371

Therapeutic Radiopharmaceuticals for Neuroendocrine Tumors (Radiofármacos terapéuticos para tumores neuroendocrinos)

5

6.061

Therapeutic Shoes for Persons with Diabetes (Zapatos terapéuticos para personas con diabetes)

2,5

1.086

Thermal Capsulorrhaphy as a Treatment of Joint Instability (Capsulorrafia térmica como tratamiento de la inestabilidad articular)

2

5.017

Thermography (Termografía)

1,2

6.046

Threshold Electrical Stimulation as a Treatment of Motor Disorders (Estimulación eléctrica de umbral como tratamiento para trastornos de la motricidad)

2

1.026

Total Artificial Hearts and Implantable Ventricular Assist Devices (Corazones totalmente artificiales y dispositivos de asistencia ventricular implantables)

5

1.135

Transcatheter Aortic Valve Implantation for Aortic Stenosis (Implantación transcatéter de válvula aórtica para pacientes con estenosis aórtica)

2, 5

1.153

Transcatheter Mitral Valve Procedures (Procedimientos transcatéter de válvula mitral)

2, 5

1.139

Transcatheter Pulmonary Valve Implantation (Implantación transcatéter de válvula pulmonar)

5

6.020

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea)

1,2

1.057

Transmyocardial Revascularization (Revascularización transmiocárdica)

2

4.034

Transvaginal and Transurethral Radiofrequency Tissue Remodeling for Stress Urinary Incontinence (Remodelación por radiofrecuencia de tejido transvaginal y transuretral para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo)

1,2

2.382

Treatment for Duchenne Muscular Dystrophy (Tratamiento para la distrofia muscular de Duchenne)

1,2

1.095

Treatment of Menieres and Sudden Hearing Loss (Tratamiento de Menieres y pérdida auditiva súbita)

2

2.038

Treatment of Tinnitus (Tratamiento de tinnitus)

2

1.061

Treatment of Varicose Veins-Venous Insufficiency (Tratamiento de las venas varicosas - insuficiencia venosa)

5

4.043

Treatments of the Prostate (Tratamientos de la próstata)

2, 5

2.072

Trigger Point and Tender Point Injections (Inyecciones de puntos gatillo y puntos sensibles)

2

6.054

Tumor Treating Fields Therapy (Terapia de campos de tratamiento de tumores)

5

2.057

T-Wave Alternans Testing (Prueba de la alternancia de la onda T)

2

5.036

Ultrasonographic Measurement of Carotid Intimal Medial Thickness as an Assessment of Subclinical Atherosclerosis (Medición ecográfica del espesor de la íntima-media de la carótida como evaluación de la aterosclerosis subclínica)

2

6.052

Upper Limb Prostheses (Prótesis de miembro superior)

2, 5

2.249

Use of Common Genetic Variants (Single Nucleotide Polymorphisms) to Predict Risk of Non-Familial Breast Cancer (Uso de variantes genéticas comunes [polimorfismo de nucleótido simple] para predecir el riesgo de cáncer de mama no hereditario)

1,2

1.146

Vagus Nerve Blocking Therapy for the Treatment of Obesity (Terapia de bloqueo del nervio vago para el tratamiento de la obesidad)

2

2.065

Vertebral Axial Decompression (Descompresión axial vertebral)

1,2

5.046

Vertebral Fracture Assessment and Trabecular Bone Score (Evaluación de fracturas vertebrales y puntuación del hueso trabecular)

1,2

1.136

Vertical Expandable Prosthetic Titanium Rib (Costilla protésica vertical expansible de titanio)

5

2.208

Viral Tropism Testing (Pruebas de tropismo viral)

5

4.007

Vision Therapy (Terapia para la vista)

1,2

5.037

Whole Body Dual X-Ray Absorptiometry to Determine Body Composition (Absorciometría dual de rayos X de cuerpo entero para determinar la composición corporal)

1,2

2.324

Whole Exome and Whole Genome Sequencing for Diagnosis of Genetic Disorders (Secuenciación de exoma completo y genoma completo para el diagnóstico de enfermedades genéticas)

5

5.033

Wireless Capsule Endoscopy for Gastrointestinal (GI) Disorders (Cápsula endoscópica inalámbrica para trastornos gastrointestinales [GI])

2

4.028

Wound and Burn Management and Specialized Treatment Centers (Manejo de heridas y quemaduras, y centros de tratamiento especializados)

2,5

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Criterios de cobertura de Capital

La autorización previa para atención hospitalaria aguda, hospital de atención aguda a largo plazo (LTACH), servicios de observación para pacientes ambulatorios y procedimientos seleccionados se llevará a cabo utilizando los criterios InterQual® de Change Healthcare.​​​​​​​

Los criterios de InterQual son un conjunto estándar de la industria de criterios objetivos de gestión de utilización (UM) basados en evidencia para el nivel de ubicación de atención y determinaciones de necesidad médica, incluida la duración de la hospitalización. Estos criterios son pautas clínicas específicas y completas desarrolladas por un equipo clínico altamente capacitado que realiza una revisión sistemática y una evaluación clínica imparcial de la evidencia para ayudar a garantizar que los criterios reflejen la mejor evidencia clínica disponible. Los criterios se actualizan con frecuencia para mantenerse actualizados con la evidencia más reciente.

El beneficio clínico de utilizar los criterios de InterQual para gestionar estos niveles de atención médica incluye lo siguiente:

  • Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  • Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  • Garantizar el nivel de atención adecuado.
  • Asegura una duración y/o frecuencia de intervenciones adecuadas
  • Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  • Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Obtenga más información sobre cómo acceder a los criterios de cobertura de Capital.

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Servicios de salud conductual

La autorización previa para servicios de salud conductual seleccionados se realizará utilizando los criterios InterQual® de Change Healthcare. Los criterios InterQual son un conjunto estándar de la industria de criterios de UM objetivos basados en evidencia para el nivel de ubicación de atención médica y determinaciones de necesidad médica, incluida la duración de la hospitalización para servicios de salud mental.

El beneficio clínico de utilizar los criterios de InterQual para gestionar estos niveles de atención médica incluye lo siguiente:

  • Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  • Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  • Garantizar el nivel de atención adecuado.
  • Asegura una duración y/o frecuencia de intervenciones adecuadas
  • Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  • Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Obtenga más información sobre cómo acceder a estos criterios de cobertura para servicios de salud conductual.


La autorización previa para servicios seleccionados para trastornos por abuso de sustancias se realizará utilizando los criterios de la American Society of Addiction Medicine (ASAM).

Los criterios de la ASAM son una recopilación estándar de la industria de pautas para el nivel de atención y las determinaciones de necesidad médica, incluida la duración de la hospitalización para los servicios para trastornos por uso de sustancias.

Los beneficios clínicos de utilizar los criterios de la ASAM para gestionar estos niveles de atención incluyen los siguientes:

  • Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  • Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  • Garantizar el nivel de atención adecuado.
  • Asegura una duración y/o frecuencia de intervenciones adecuadas
  • Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  • Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Obtenga más información sobre cómo acceder a estos criterios de cobertura para servicios de salud conductual.

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Servicios de radiología de alta tecnología, imágenes cardíacas seleccionadas y oncología radioterápica

La autorización previa para servicios de radiología de alta tecnología, imágenes cardíacas selectas y oncología radioterápica se realizará utilizando políticas médicas administradas por la National Imaging Associates, Inc. (NIA). En nombre de Capital Blue Cross, National Imaging Associates, Inc. (NIA), compañía subsidiaria de Evolvent Health, revisa determinadas solicitudes de especialidades médicas para ver si son médicamente necesarias y es un servicio cubierto en el plan de beneficios de Capital Blue Cross. NIA y Evolent Health son compañías independientes.

Cada una de las políticas médicas de la NIA en el cuadro a continuación se alinea con una de las siguientes categorías de beneficios clínicos:

  1. Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  2. Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  3. Garantizar el nivel de atención adecuado.
  4. Asegurar una duración y/o frecuencia de intervención adecuada.
  5. Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  6. Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Nombre de la política

Número de la política

Categoría de beneficio clínico (como se describe arriba).

Abdomen CTA (angiography) (Angiografía de abdomen por tomografía computarizada [Angiografía​​​​​​​])

NIA_CG_034-1

1,2,5

Abdomen Pelvis CTA (angiography) (Angiografía de abdomen y pelvis por tomografía computarizada [Angiografía​​​​​​​])

NIA_CG_069

1,2,5

Bone Marrow MRI (Resonancia magnética de médula ósea)

NIA_CG_059

2

Brain (head) CTA (Angiografía de cerebro por tomografía computarizada [cabeza])

NIA_CG_004-1

1,2,5

CT Coronary Angiography (CCTA) (Angiografía coronaria por tomografía computarizada [ACTC])

NIA_CG_062

1,2,5

Puntuación de calcio arterial coronario por: tomografía por haz de electrones (EBCT) o tomografía computarizada coronaria sin contraste (CCT sin contraste)

NIA_CG_029

2,5

Tomografía computarizada de diagnóstico de colonoscopía (virtual)

NIA_CG_033-1

1,2,5

Cerebral Perfusion CT (Tomografía computarizada de perfusión cerebral)

NIA_CG_015

1,2,5

Chest CTA (Angiografía de pecho por tomografía computarizada)

NIA_CG_022-1

1,2,5

CCTA Aortogram with Runoff (Aortograma con angiografía coronaria por tomografía computarizada con flujo sanguíneo)

NIA_CG_035

1,2,5

Low Field MRI (Resonancia magnética de campo bajo)

NIA_CG_064

2

Lower Extremity CTA/CTV (Angiografía y venografía de extremidad inferior por tomografía computarizada)

NIA_CG_061-1

1,2,5

Escaneo MUGA (adquisición de puerta múltiple)

NIA_CG_027

2,5

Neck CTA (Angiografía de cuello por tomografía computarizada)

NIA_CG_012-1

1,2,5

Pelvis CTA (angiography) (Angiografía de pelvis por tomografía computarizada [Angiografía​​​​​​​])

NIA_CG_038

1,2,5

Single Photon Emission Computed Tomography - SPECT (Tomografía computarizada por emisión de fotón único - SPECT, siglas en ingles)

NIA_CG_078

1,2,5

Upper​​​​​​​ Extremity CTA/CTV (Angiografía y venografía de extremidad superior por tomografía computarizada)

NIA_CG_061-2

1,2,5

Obtenga más información sobre cómo acceder a las políticas médicas de NIA.

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Ciertos servicios musculoesqueléticos que incluyen procedimientos de cadera, rodilla, hombro y columna

La autorización previa para ciertos servicios musculoesqueléticos, incluidos procedimientos de cadera, rodilla, hombro y columna, se realizará utilizando políticas médicas administradas por TurningPoint.

Cada una de las políticas médicas de TurningPoint en el siguiente cuadro están en línea con una de las siguientes categorías de beneficios clínicos:

  1. Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  2. Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  3. Garantizar el nivel de atención adecuado.
  4. Asegurar una duración y/o frecuencia de intervención adecuada.
  5. Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  6. Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Nombre de la política

Número de la política

Categoría de beneficio clínico (como se describe arriba).

Total Hip Replacement (Reemplazo total de cadera)

OR-1001

2,5,6

Total Knee Replacement (Reemplazo total de rodilla)

OR-1002

2,5,6

Lumbar Disc Replacement (Reemplazo de disco lumbar)

OR-1003

2,5,6

Lumbar Spinal Fusion (Fusión espinal lumbar)

OR-1004

2,5,6

Bone Morphogenetic Protein (Proteína morfogenética ósea)

OR-1005

2

Cervical​​​​​​​ Disc Replacement (Reemplazo de disco cervical)

OR-1006

2,5,6

Cervical Laminectomy and Discectomy (Laminectomía y discectomía cervical)

OR-1007

2,5,6

Lumbar Laminectomy, Discectomy, and Laminotomy (Laminectomía, discectomía y laminotomía lumbar)

OR-1008

2,5,6

Sacroiliac Joint Fusion (Fusión de la articulación sacroilíaca)

OR-1009

2,5,6

Thoracic Laminectomy or Discectomy (Laminectomía o discectomía torácica)

OR-1010

2,5,6

Thoracic​​​​​​​ Spinal Fusion (Fusión espinal torácica)

OR-1011

2,5,6

Cervical​​​​​​​ Spinal Fusion (Fusión espinal cervical)

OR-1012

2,5,6

ACL Repair (Reparación del ligamento cruzado anterior)

OR-1013

2,5,6

Treatment of Osteochondral Defects (Tratamiento de defectos osteocondrales)

OR-1014

2,5,6

Revision of Hip Replacement (Revisión del reemplazo de cadera)

OR-1016

2,5,6

Revision of Total Knee Replacement (Revisión de reemplazo total de rodilla)

OR-1017

2,5,6

Acromioplasty and Rotator Cuff Repair (Acromioplastia y reparación del manguito de los rotadores​​​​​​​)

OR-1018

2,5,6

Shoulder Fusion (Fusión de hombro)

OR-1019

2,5,6

Surgery for Spinal Deformity (Cirugía para la deformidad de la columna)

OR-1020

2,5,6

Shoulder Replacement (Reemplazo de hombro)

OR-1023

2,5,6

Vertebral Augmentation (Aumento vertebra)

OR-1024

2,5,6

Femoroacetabular Arthroscopy (Artroscopia femoroacetabular)

OR-1025

2,5,6

Recubrimiento de cadera

OR-1026

2,5,6

Meniscal Allograft Transplantation (Transplante de aloinjerto meniscal)

OR-1027

2,5,6

Partial Knee Replacement (Reemplazo parcial de rodilla)

OR-1028

2,5,6

Knee Arthroscopy (Artroscopia de rodilla)

OR-1029

2,5,6

Hip Arthroscopy (Artroscopia de cadera)

OR-1031

2,5,6

Computer Assisted Navigation (Navegación asistida por computadora)

OR-1035

2,5,6

Shoulder Procedures (Procedimientos de hombro)

OR-1036

2,5,6

Spinal Devices (Dispositivos espinales)

OR-1037

2,5,6

Sacral Decompression (Descompresión sacra)

OR-1038

2,5,6

Manipulation Under Anesthesia (Manipulación bajo anestesia)

OR-1040

2

Hip Osteotomy (Osteotomía de cadera)

OR-1042

2,5,6

MPFL Reconstruction (Reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial)

OR-1043

2,5,6

Osteotomies​​​​​​​ for Spinal Deformity (Osteotomías para la deformidad de la columna)

OR-1045

2,5,6

Bone Graft Substitutes (Sustitutos de injertos de huesos)

OR-1046

2

Orthopedic Application of Stem Cell Therapy (Aplicación ortopédica de la terapia con células madre)

OR-1047

2

Percutaneous Tenotomy (Tenotomía percutánea)

OR-1049

2

Hip Core Decompression (Descompresión del núcleo de la cadera)

OR-1050

2,6

Obtenga más información sobre cómo acceder a las políticas médicas de TurningPoint.

Visualizador de contenido web - Contenido reparado

Medicamentos y productos biológicos

La autorización previa para medicamentos de especialidad médica y productos biológicos se realizará utilizando políticas médicas administradas por Prime Therapeutics. En nombre de Capital BlueCross, Prime Therapeutics LLC colabora en la administración de nuestro programa de medicamentos recetados.  Prime Therapeutics LLC es un administrador independiente de beneficios de farmacia.

Cada una de las políticas médicas de Prime Therapeutics en el cuadro a continuación se alinea con una de las siguientes categorías de beneficios clínicos:

  1. Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  2. Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  3. Garantizar el nivel de atención adecuado.
  4. Asegurar una duración y/o frecuencia de intervención adecuada.
  5. Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  6. Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Código J

Nombre del medicamentos

Número de póliza

Beneficio clínico

J3380

VEDOLIZUMAB FOR IV SOLUTION 300 MG (VEDOLIZUMAB PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 300 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0256

ALPHA1-PROTEINASE INHIBITOR (HUMAN) FOR IV SOLN 500 MG (INHIBIDOR DE LA PROTEINASA ALFA1 (HUMANO) PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 500 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J2840

SEBELIPASE ALFA IV SOLN 20 MG/10ML (2 MG/ML) (SEBELIPASA ALFA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 20 MG/10 ML (2 MG/ML))

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0897

DENOSUMAB INJ 120 MG/1.7ML (DENOSUMAB, INYECTABLE 120 MG/1.7 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J3399

ONASEMNOGENE ABEPARVOVEC-XIOI 3X8.3 ML SUSP KIT (ONASEMNOGENE ABEPARVOVEC-XIOI, KIT DE SUSPENSIÓN DE 3X8.3 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J1823

INEBILIZUMAB-CDON IV SOLN 100 MG/10ML (10 MG/ML) (INEBILIZUMAB-CDON, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 20 MG/10 ML [2 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9296

PEMETREXED DISODIUM IV SOLN 500 MG/20ML (BASE EQUIV) (PEMETREXED DISÓDICO​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 500 MG/20 ML [EQUIV. DE BASE])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0129

ABATACEPT SUBCUTANEOUS SOLN PREFILLED SYRINGE 50 MG/0.4ML (ABATACEPT, SOLUCIÓN INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 40 MG/0.4 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9305

PEMETREXED DISODIUM FOR IV SOLN 1000 MG (BASE EQUIV) (PEMETREXED DISÓDICO​​​​​​​ PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1000 MG [EQUIV. DE BASE])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0598

C1 ESTERASE INHIBITOR (HUMAN) FOR IV INJ 500 UNIT (INHIBIDOR DE LA C1 ESTERASA​​​​​​​ [HUMANO], PARA INYECCIÓN INTRAVENOSA, 500 UNIDADES)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9347

TREMELIMUMAB-ACTL SOLN FOR IV INFUSION 300 MG/15ML (TREMELIMUMAB-ACTL, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 300 MG/15 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9331

SIROLIMUS PROTEIN-BOUND PARTICLES FOR IV SUSP 100 MG (PARTÍCULAS LIGADAS A LAS PROTEÍNAS SIROLIMUS, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA, 100 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0593

LANADELUMAB-FLYO SOLN PREF SYRINGE 150 MG/ML (LANADELUMAB-FLYO, SOLUCIÓN INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 150 MG/ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J2786

RESLIZUMAB IV INFUSION SOLN 100 MG/10ML (10 MG/ML) (RESLIZUMAB, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/10 ML [10 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9302

OFATUMUMAB CONC FOR IV INFUSION 100 MG/5ML (OFATUMUMAB, CONC. PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 100 MG/5 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J1411

ETRANACOGENE DEZAPARVOVEC-DRLB IV SUSP 32 X 10 ML PACK (ETRANACOGENE DEZAPARVOVEC-DRLB, PAQUETE, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA, 32 X 10 Ml)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9294

PEMETREXED DISODIUM IV SOLN 1 GM/40ML (BASE EQUIV) (PEMETREXED DISÓDICO​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1 G/40 ML [EQUIV. DE BASE])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9303

PANITUMUMAB​​​​​​​ IV SOLN 100 MG/5ML (PANITUMUMAB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/5 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J3398

VORETIGENE NEPARVOVEC-RZYL 5000000000000 VG/ML INTRAOC SUSP (VORETIGENE NEPARVOVEC-RZYL, SUSPENSIÓN INTRAOCULAR, 5000000000000 VG/ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9264

PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PARTICLES FOR IV SUSP 100 MG (PARTÍCULAS LIGADAS A LAS PROTEÍNAS DE PACLITAXEL, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA, 100 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9173

DURVALUMAB SOLN FOR IV INFUSION 120 MG/2.4ML (50 MG/ML) (DURVALUMAB, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 120 MG/2.4 ML [50 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J1460

IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IM INJ (INMUNOGLOBULINA [HUMANO], INYECCIÓN INTRAMUSCULAR)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J1602

GOLIMUMAB​​​​​​​​​​​​​​ IV SOLN 50 MG/4ML (GOLIMUMAB​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 50 MG/4 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0257

ALPHA1-PROTEINASE INHIBITOR (HUMAN) INJ 1000 MG/50ML (INHIBIDOR DE LA PROTEINASA ALFA1 [HUMANO]​​​​​​​, INYECTABLE, 1000 MG/50 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0224

LUMASIRAN SODIUM SUBCUTANEOUS SOLN 94.5 MG/0.5ML (LUMASIRAN SÓDICO​​​​​​​, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 94.5 MG/0.5 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9042

BRENTUXIMAB VEDOTIN FOR IV SOLN 50 MG (BRENTUXIMAB VEDOTIN PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 50 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9354

ADO-TRASTUZUMAB EMTANSINE FOR IV SOLN 100 MG (ADO-TRASTUZUMAB EMTANSINA​​​​​​​ PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 100 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9022

ATEZOLIZUMAB​​​​​​​​​​​​​​ IV SOLN 840 MG/14ML (ATEZOLIZUMAB​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 840 MG/14 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0221

ALGLUCOSIDASE ALFA FOR IV SOLN 50 MG (ALGLUCOSIDASA ALFA PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 50 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0584

BUROSUMAB-TWZA INJ 10 MG/ML (BUROSUMAB-TWZA, INYECTABLE, 10 MG/ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9299

NIVOLUMAB​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ IV SOLN 240 MG/24ML (NIVOLUMAB​​​​​​​​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 240 MG/24 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9271

PEMBROLIZUMAB​​​​​​​ IV SOLN 100 MG/4ML (25 MG/ML) (PEMBROLIZUMAB​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/4 ML [25 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9321

EPCORITAMAB-BYSP, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 48 MG/ 0.8 ML

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J1304

INTRATHECAL SOLN 100 MG/15ML (6.7 MG/ML) (TOFERSEN, SOLUCIÓN INTRATECAL, 100 MG/15 ML [6.7 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9358

FAM-TRASTUZUMAB DERUXTECAN-NXKI ​​​​​​​FOR IV SOLN 100 MG (FAM-TRASTUZUMAB DERUXTECAN-NXKI ​​​​​​​PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 100 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0517

BENRALIZUMAB SUBCUTANEOUS SOLN PREFILLED SYRINGE 30 MG/ML (BENRALIZUMAB, SOLUCIÓN INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 30 MG/ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J2796

ROMIPLOSTIM FOR INJ 125 MCG (ROMIPLOSTIM PARA INYECCIÓN, 125 MCG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

A9513

LUTETIUM LU 177 DOTATATE IV SOLN 370 MBQ/ML (10 MCI/ML) (LUTECIO LU 177 DOTATATE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 370 MBQ/ML [10 MCI/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9145

DARATUMUMAB IV SOLN 100 MG/5ML (DARATUMUMAB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/5 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9381

TEPLIZUMAB-MZWV​​​​​​​ IV SOLN 2 MG/2ML (1 MG/ML) (TEPLIZUMAB-MZWV​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2 MG/2 ML [1 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9349

TAFASITAMAB-CXIX​​​​​​​ FOR IV SOLN 200 MG (TAFASITAMAB-CXIX PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 200 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J1322

ELOSULFASE ALFA SOLN FOR IV INFUSION 5 MG/5ML (1 MG/ML) (ELOSULFASA ALFA​​​​​​​, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 5 MG/5 ML [1 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J3262

TOCILIZUMAB IV INJ 80 MG/4ML (TOCILIZUMAB, INYECCIÓN INTRAVENOSA, 80 MG/4 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J2326

NUSINERSEN INTRATHECAL SOLN 12 MG/5ML (2.4 MG/ML) (NUSINERSEN​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRATECAL, 12 MG/5ML [2.4 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0202

ALEMTUZUMAB IV INJ 12 MG/1.2ML (10 MG/ML) (ALEMTUZUMAB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 12 MG/1.2ML [10 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J2998

PLASMINOGEN, HUMAN-TVMH ​​​​​​​FOR IV SOLN 68.8 MG (PLASMINÓGENO, HUMANO-TVMH​​​​​​​ ​​​​​​​PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 68.8 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9359

LONCASTUXIMAB TESIRINE-LPYL FOR IV SOLN 10 MG (LONCASTUXIMAB TESIRINE-LPYL PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 10 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9316

PERTUZUMAB-TRASTUZ-HYALURON-ZZXF INJ 60 MG-60 MG-2000 UNT/ML (PERTUZUMAB-TRASTUZ-HYALURON-ZZXF, INYECCIÓN, 60 MG-60 MG-2000 UNIDAD/ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J2820

SARGRAMOSTIM LYOPHILIZED FOR INJ 250 MCG (SARGRAMOSTIM, LIOFILIZADO PARA INYECCIÓN, 250 MCG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0491

ANIFROLUMAB-FNIA​​​​​​​​​​​​​​ IV SOLN 300 MG/2ML (ANIFROLUMAB-FNIA​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 300 MG/2 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J1305

EVINACUMAB-DGNB IV SOLN 345 MG/2.3ML (150 MG/ML) (EVINACUMAB-DGNB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 345 MG/2.3ML [150 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J2777

FARICIMAB-SVOA INTRAVITREAL INJ 6 MG/0.05ML (120 MG/ML) (FARICIMAB-SVOA, INYECCIÓN INTRAVÍTREA, 6 MG/0.05ML [120 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0717

CERTOLIZUMAB PEGOL FOR INJ KIT 2 X 200 MG (CERTOLIZUMAB PEGOL PARA KIT INYECTABLE, 2 X 200 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J2323

NATALIZUMAB FOR IV INJ CONC 300 MG/15ML (NATALIZUMAB, PARA INYECCIÓN INTRAVENOSA, CONC., 300 MG/15 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J2357

OMALIZUMAB SUBCUTANEOUS SOLN PREFILLED SYRINGE 150 MG/ML (OMALIZUMAB​​​​​​, SOLUCIÓN INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 150 MG/ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J3241

TEPROTUMUMAB-TRBW​​​​​​​​​​​​​​ FOR IV SOLN 500 MG (TEPROTUMUMAB-TRBW PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 500 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J1743

IDURSULFASE​​​​​​​ SOLN FOR IV INFUSION 6 MG/3ML (2 MG/ML) (IDURSULFASA​​​​​​​, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 6 MG/3 ML [2 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9297

PEMETREXED DISODIUM IV SOLN 100 MG/4ML (BASE EQUIV) (PEMETREXED DISÓDICO​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 500 MG/20 ML [EQUIV. DE BASE])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J1301

EDARAVONE INJ 30 MG/100ML (0.3 MG/ML) (EDARAVONE, INYECCIÓN, 30 MG/100ML [0.3 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J2350

OCRELIZUMAB​​​​​​​ SOLN FOR IV INFUSION 300 MG/10ML (OCRELIZUMAB​​​​​​​, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 300 MG/10 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0896

LUSPATERCEPT-AAMT FOR SUBCUTANEOUS INJ 75 MG (LUSPATERCEPT-AAMT, PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA, 75 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J1786

IMIGLUCERASE FOR INJ 400 UNIT (IMIGLUCERASA PARA INYECCIÓN, 400 UNIDADES)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9400

ZIV-AFLIBERCEPT IV SOLN 100 MG/4ML (FOR INFUSION) (ZIV-AFLIBERCEPT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/4ML [PARA INFUSIÓN])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J3245

TILDRAKIZUMAB-ASMN SUBCUTANEOUS SOLN PREF SYRINGE 100 MG/ML (TILDRAKIZUMAB-ASMN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 100 MG/ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9309

POLATUZUMAB VEDOTIN-PIIQ FOR IV SOLUTION 140 MG (POLATUZUMAB VEDOTIN-PIIQ PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 140 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J3385

VELAGLUCERASE ALFA FOR INJ 400 UNIT (VELAGLUCERASA ​​​​​​​ ALFA, PARA INYECCIÓN, 400 UNIDADES)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J1428

ETEPLIRSEN​​​​​​​​​​​​​​ IV SOLN 500 MG/10ML (50 MG/ML) (ETEPLIRSEN​​​​​​​​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 500 MG/10 ML [50 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9176

ELOTUZUMAB​​​​​​​​​​​​​​ FOR IV SOLN 300 MG (ELOTUZUMAB​​​​​​​ PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 300 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9348

NAXITAMAB-GQGK​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ IV SOLN 40 MG/10ML (4 MG/ML) (NAXITAMAB-GQGK​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 40 MG/10 ML [4 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J1426

CASIMERSEN IV SOLN 100 MG/2ML (50 MG/ML) (CASIMERSEN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/2 ML [50 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J7352

AFAMELANOTIDE ACETATE IMPLANT 16 MG (AFAMELANOTIDE, IMPLANTE DE ACETATO, 16 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9259

PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PARTICLES FOR IV SUSP 100 MG (PARTÍCULAS LIGADAS A LAS PROTEÍNAS DE PACLITAXEL, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA, 100 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J3060

TALIGLUCERASE​​​​​​​ ALFA FOR INJ 200 UNIT (TALIGLUCERASA ALFA, PARA INYECCIÓN, 400 UNIDADES)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0218

OLIPUDASE ALFA-RPCP FOR IV SOLN 20 MG (OLIPUDASE ALFA-RPCP PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 20 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9037

BELANTAMAB MAFODOTIN-BLMF​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ FOR IV SOLN 100 MG (BELANTAMAB MAFODOTIN-BLMF​​​​​​​​​​​​​​ PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 100 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J2507

PEGLOTICASE INJ 8 MG/ML (FOR IV INFUSION) (PEGLOTICASA, INYECTABLE, 8 MG/ML [PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J3358

USTEKINUMAB​​​​​​​ IV SOLN 130 MG/26ML (5 MG/ML) (FOR IV INFUSION)(USTEKINUMAB​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 130 MG/26 ML [5 MG/ML] [PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9023

AVELUMAB​​​​​​​​​​​​​​ SOLN FOR IV INFUSION 200 MG/10ML (20 MG/ML) (AVELUMAB​​​​​​​​​​​​​​, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 200 MG/10 ML [20 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J1302

SUTIMLIMAB-JOME​​​​​​​​​​​​​​ IV SOLN 1100 MG/22ML (50 MG/ML) (SUTIMLIMAB-JOME​​​​​​​​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1100 MG/22 ML [50 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9274

TEBENTAFUSP-TEBN IV SOLN 100 MCG/0.5ML (TEBENTAFUSP-TEBN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MCG/0.5 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9047

CARFILZOMIB FOR INJ 60 MG (CARFILZOMIB​​​​​​​​​​​​​​, PARA INYECCIÓN, 60 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9308

RAMUCIRUMAB IV SOLN 100 MG/10ML (FOR INFUSION) (RAMUCIRUMAB, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/10 ML [PARA INFUSIÓN])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0180

AGALSIDASE BETA​​​​​​​​​​​​​​ FOR IV SOLN 5 MG (AGALSIDASA BETA​​​​​​​ PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 5 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9247

MELPHALAN FLUFENAMIDE HCL FOR IV SOLN 20 MG (CLORHIDRATO DE MELFALÁN FLUFLENAMIDA​​​​​​​ PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 20 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0490

BELIMUMAB​​​​​​​​​​​​​​ FOR IV SOLN 400 MG (BELIMUMAB​​​​​​​ PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 400 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9228

IPILIMUMAB​​​​​​​​​​​​​​ SOLN FOR IV INFUSION 200 MG/40ML (5 MG/ML) (IPILIMUMAB​​​​​​​​​​​​​​, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 200 MG/40 ML [5 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9203

GEMTUZUMAB OZOGAMICIN FOR IV SOLN 4.5 MG (GEMTUZUMAB OZOGAMICIN PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 4.5 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J1427

VILTOLARSEN​​​​​​​ IV SOLN 250 MG/5ML (50 MG/ML) (VILTOLARSEN​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 250 MG/5 ML [50 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0791

CRIZANLIZUMAB-TMCA IV SOLN 100 MG/10ML (CRIZANLIZUMAB-TMCA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/10ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0223

GIVOSIRAN SODIUM SUBCUTANEOUS SOLN 189 MG/ML (GIVOSIRÁN SÓDICO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 189 MG/ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9380

TECLISTAMAB-CQYV SUBCUTANEOUS SOLN 153 MG/1.7ML (90 MG/ML) (TECLISTAMAB-CQYV, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA, 153 MG/1.7 ML [90 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J1931

LARONIDASE SOLN FOR IV INFUSION 2.9 MG/5ML (500 UNIT/5ML) (LARONIDASE, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 2.9 MG/5 ML [500 UNIDADES/5 ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9345

RETIFANLIMAB-DLWR​​​​​​​​​​​​​​ IV SOLN 500 MG/20ML (25 MG/ML) (RETIFANLIMAB-DLWR​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 500 MG/20 ML [25 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J2182

MEPOLIZUMAB​​​​​​​ FOR INJ 100 MG (MEPOLIZUMAB​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, PARA INYECCIÓN, 100 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9281

MITOMYCIN FOR PYELOCALYCEAL SOLN 40 MG (MITOMICINA PARA SOLUCIÓN PIELOCALICIAL, 40 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9301

OBINUTUZUMAB​​​​​​​​​​​​​​ SOLN FOR IV INFUSION 1000 MG/40ML (25 MG/ML) (OBINUTUZUMAB​​​​​​​​​​​​​​, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 1000 MG/40 ML [25 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0225

VUTRISIRAN SODIUM SOLN PREFILLED SYRINGE 25 MG/0.5ML (SODIO DE VUTRISIRÁN, SOLUCIÓN EN JERINGA PRECARGADA, 25 MG/0.5 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J1429

GOLODIRSEN​​​​​​​ IV SOLN 100 MG/2ML (50 MG/ML) (GOLODIRSEN​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/2 ML [50 MG/ML])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0219

AVALGLUCOSIDASE ALFA-NGPT FOR IV SOLN 100 MG (AVALGLUCOSIDASE ALFA-NGPT PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 100 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9223

LURBINECTEDIN​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ FOR IV SOLN 4 MG (LURBINECTEDIN​​​​​​​​​​​​​​ PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 4 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J0222

PATISIRAN SODIUM​​​​​​​ IV SOLN 10 MG/5ML (2 MG/ML) (BASE EQUIV) (PATISIRÁN SÓDICO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 10 MG/5 ML [2 MG/ML] [BASE EQUIV.])

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9298

NIVOLUMAB-RELATLIMAB-RMBW 240-80 MG/20ML (NIVOLUMAB-RELATLIMAB-RMBW, 240-80 MG/20 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9273

TISOTUMAB VEDOTIN-TFTV FOR IV SOLUTION 40 MG (TISOTUMAB VEDOTIN-TFTV PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 40 MG)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9063

MIRVETUXIMAB SORAVTANSINE-GYNX IV SOLN 100 MG/20 ML (MIRVETUXIMAB SORAVTANSINE-GYNX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/20 ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J1458

GALSULFASE​​​​​​​​​​​​​​ SOLN FOR IV INFUSION 1 MG/ML (GALSULFASA​​​​​​​​​​​​​​, SOLUCIÓN PARA INFUSIÓN INTRAVENOSA, 1 MG/ML)

PS PartB PA AR0223

1, 2, 4

J9311

RITUXIMAB-HYALURONIDASE HUMAN INJ 1400-23400 MG-UNIT/11.7ML (RITUXIMAB-HIALURONIDASA HUMANA, INYECCIÓN, 1400-23400 MG-UNIDAD/11.7 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

Q5104

INFLIXIMAB-ABDA FOR IV INJ 100 MG (INFLIXIMAB-ABDA​​​​​​​, PARA INYECCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

Q5114

TRASTUZUMAB-DKST​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ FOR IV SOLN 420 MG (TRASTUZUMAB-DKST​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 420 MG)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J2778

RANIBIZUMAB INTRAVITREAL SOLN PREF SYR 0.3 MG/0.05ML (RANIBIZUMAB, SOLUCIÓN INTRAVÍTREA, JERINDA PRECARGADA, 0.3 MG/0.05 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

Q5130

PEGFILGRASTIM-PBBK SOLN PREFILLED SYRINGE 6 MG/0.6ML (SOLUCIÓN EN JERINGA PRECARGADA, 6 MG/0.6 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

Q5125

FILGRASTIM-AYOW INJ SOLN 300 MCG/ML (FILGRASTIM-AYOW, SOLUCIÓN INYECTABLE, 300 MCG/ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J7318

SODIUM HYALURONATE INTRA-ARTICULAR GEL PREF SYR 60 MG/3ML (HIALURONATO DE SODIO, INYECCIÓN INTRAARTICULAR, JERINGA PRECARGADA DE GEL, 60 MG/3 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

Q5112

TRASTUZUMAB-DTTB​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ FOR IV SOLN 150 MG (TRASTUZUMAB-DTTB​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 150 MG)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

Q5124

RANIBIZUMAB-NUNA ​​​​​​​INTRAVITREAL INJ 0.5 MG/0.05ML (10 MG/ML) (RANIBIZUMAB-NUNA​​​​​​, INYECCIÓN INTRAVÍTREA, 0.5 MG/0.05 ML [10 MG/ML])

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

Q5113

TRASTUZUMAB-PKRB​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ FOR IV SOLN 150 MG (TRASTUZUMAB-PKRB​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 150 MG)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J7326

CROSS-LINKED HYALURONATE GEL PREFILLED SYRINGE 30 MG/3ML (HIALURONATO RETICULADO, JERINGA PRECARGADA DE GEL, 30 MG/3 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J7329

SODIUM HYALURONATE INTRA-ARTICULAR SOLN PREF SYR 25 MG/2.5ML (HIALURONATO DE SODIO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 25 MG/2.5 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J0179

BROLUCIZUMAB-DBLL INTRAVITREAL SOLN PREF SYRINGE 6 MG/0.05ML (BROLUCIZUMAB-DBLL, SOLUCIÓN INTRAVÍTREA, JERINGA PRECARGADA, 6 MG/0.05 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J1449

EFLAPEGRASTIM-XNST SOLN PREFILLED SYRINGE 13.2 MG/0.6ML (EFLAPEGRASTIM-XNST, SOLUCIÓN PARA JERINGA PRECARGADA, 13.2 MG/0.6 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J9312

RITUXIMAB​​​​​​​​​​​​​​ IV SOLN 100 MG/10ML (RITUXIMAB​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/10 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J0642

LEVOLEUCOVORIN​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ FOR IV SOLN 175 MG (LEVOLEUCOVORINA PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 175 MG)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

Q5123

RITUXIMAB-ARRX IV SOLN 500 MG/50ML (10 MG/ML) (RITUXIMAB-ARRX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 500 MG/50 ML [10 MG/ML])

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

Q0138

FERUMOXYTOL INJ 510 MG/17ML (30 MG/ML) (ELEMENTAL FE) (FERUMOXYTOL, INYECCIÓN, 510 MG/17 ML [30 MG/ML] [HIERRO ELEMENTAL])

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J9355

TRASTUZUMAB​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ FOR IV SOLN 150 MG (TRASTUZUMAB​​​​​​​ PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 150 MG)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J0641

LEVOLEUCOVORIN CALCIUM FOR IV INJ 50 MG (BASE EQUIV) (LEVOLEUCOVORINA​​​​​​​ DE CALCIO, PARA INYECCIÓN INTRAVENOSA, 50 MG [EQUIV. DE BASE])

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J0178

AFLIBERCEPT INTRAVITREAL SOLN PREF SYR 2 MG/0.05ML (AFLIBERCEPT, SOLUCIÓN INTRAVÍTREA INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA​​​​​​​, 2 MG/0.05 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

Q5127

PEGFILGRASTIM-FPGK SOLN PREFILLED SYRINGE 6 MG/0.6ML (PEGFILGRASTIM-FPGK, SOLUCIÓN INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 6 MG/0.6 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J1437

FERRIC DERISOMALTOSE (ONE DOSE) IV SOL 1000 MG/10ML (FE EQ) (DERISOMALTOSA FÉRRICA [UNA DOSIS], SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1000 MG/10 ML [EQ. FÉ.])

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J7320

SODIUM HYALURONATE INTRA-ARTICULAR SOLN PREF SYR 25 MG/2.5ML (HIALURONATO DE SODIO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 25 MG/2.5 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J7321

SODIUM HYALURONATE INTRA-ARTICULAR SOLN PREF SYR 25 MG/2.5ML (HIALURONATO DE SODIO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 25 MG/2.5 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

Q5129

BEVACIZUMAB-ADCD​​​​​​​ IV SOLN 400 MG/16ML (FOR INFUSION) (BEVACIZUMAB-ADCD​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 400 MG/16 ML [PARA INFUSIÓN])

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J2503

PEGAPTANIB SODIUM INTRAVITREOUS INJ 0.3 MG/90 MICROLITER (PEGAPTANIB SÓDICO​​​​​​​, INYECCIÓN INTRAVÍTREA, 0.3 MG/90 MICROLITROS)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J7328

SODIUM HYALURONATE INTRA-ARTICULAR SOLN PREF SYR 16.8 MG/2ML (HIALURONATO DE SODIO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 16.8 MG/2 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J7322

HYALURONAN INTRA-ARTICULAR SOLN PREFILLED SYRINGE 24 MG/3ML (HYALURONAN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 24 MG/3 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J9035

BEVACIZUMAB​​​​​​​ IV SOLN 100 MG/4ML (FOR INFUSION) (BEVACIZUMAB​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/4 ML [PARA INFUSIÓN])

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J1300

ECULIZUMAB​​​​​​​​​​​​​​ IV SOLN 300 MG/30ML (10 MG/ML) (FOR INFUSION)(ECULIZUMAB​​​​​​​​​​​​​​, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 130 MG/26 ML [5 MG/ML] [PARA INFUSIÓN])

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J9356

TRASTUZUMAB-HYALURONIDASE-OYSK INJ 600-10000 MG-UNIT/5ML (TRASTUZUMAB-HIALURONIDASA​​​​​​​-OYSK, INYECCIÓN, 600-10000 MG-UNIDADES/5 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J1078

AFLIBERCEPT​​​​​​​ INTRAVITREAL INJ 2 MG/0.05ML (40 MG/ML) (AFLIBERCEPT, INYECCIÓN INTRAVÍTREA, 2 MG/0.05 ML [40 MG/ML])

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

Q5120

PEGFILGRASTIM-BMEZ​​​​​​​ ​​​​​​​SOLN PREFILLED SYRINGE 6 MG/0.6ML (PEGFILGRASTIM-BMEZ​​​​​​​, SOLUCIÓN INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 6 MG/0.6 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

Q5108

PEGFILGRASTIM-JMDB ​​​​​​​SOLN PREFILLED SYRINGE 6 MG/0.6ML (ABATACEPT, SOLUCIÓN INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 6 MG/0.6 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

Q5126

BEVACIZUMAB-MALY IV SOLN 100 MG/4ML (FOR INFUSION) (BEVACIZUMAB-MALY, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/4 ML [PARA INFUSIÓN])

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J7332

SODIUM HYALURONATE INTRA-ARTICULAR SOLN PREF SYR 20 MG/2ML (HIALURONATO DE SODIO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 20 MG/2 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

Q5122

PEGFILGRASTIM-APGF SOLN PREFILLED SYRINGE 6 MG/0.6ML (PEGFILGRASTIM-APGF, SOLUCIÓN INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 6 MG/0.6 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J7331

SODIUM HYALURONATE INTRA-ARTICULAR SOLN PREF SYR 20 MG/2ML (HIALURONATO DE SODIO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 20 MG/2 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

Q5121

INFLIXIMAB-AXXQ​​​​​​​ FOR IV INJ 100 MG (INFLIXIMAB-AXXQ​​​​​​​​​​​​​​, PARA INYECCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J1439

FERRIC CARBOXYMALTOSE IV SOLN 750 MG/15ML (FE EQUIVALENT) (CARBOXIMALTOSA FÉRRICA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 750 MG/15 ML [EQUIVALENTE FÉRRICO])

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J9033

BENDAMUSTINE​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ HCL FOR IV SOLN 100 MG (BENDAMUSTINA​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​ PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA​​​​​​​, 100 MG)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J7324

HYALURONAN INTRA-ARTICULAR SOLN PREFILLED SYRINGE 30 MG/2ML (HYALURONAN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 24 MG/3 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

J7327

HYALURONAN INTRA-ARTICULAR SOLN PREFILLED SYRINGE 88 MG/4ML (HYALURONAN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA, 24 MG/3 ML)

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

Q5128

RANIBIZUMAB-EQRN INTRAVITREAL INJ 0.5 MG/0.05ML (10 MG/ML) (RANIBIZUMAB-EQRN, INYECCIÓN INTRAVÍTREA, 0.5 MG/0.05 ML [10 MG/ML])

PartB ST CBC AR0223

1, 4, 5

Obtenga más información sobre las políticas de autorización previa y terapia escalonada.

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Servicios de laboratorio

Los criterios de cobertura relacionados con los servicios de laboratorio especializado se pueden encontrar en las siguientes pólizas:

Número de la política

Título de la política

Beneficios clínicos

G2159

B-Hemolytic Streptococcus Testing (Pruebas de estreptococos beta-hemolíticos)

2

G2022

Biomarker Testing for Autoimmune Rheumatic Disease (Pruebas de biomarcadores para enfermedades reumáticas autoinmunes)

2, 4

G2123

Biomarker Testing for Multiple Sclerosis and Related Neurologic Diseases (Pruebas de biomarcadores para esclerosis múltiple y enfermedades neurológicas relacionadas)

2

G2150

Biomarkers For Myocardial Infarction and Chronic Heart Failure (Biomarcadores de infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca crónica)

2, 4

G2051

Bone Turnover Markers Testing (Prueba de marcadores de recuperación de la densidad ósea)

2

G2050

Cardiovascular Disease Risk Assessment (Evaluación de riesgos de enfermedades cardiovasculares)

2, 4, 5

G2043

Celiac Disease Testing (Prueba de la enfermedad celíaca)

2, 5

G2174

Coronavirus Testing in the Outpatient Setting (Prueba de coronavirus en pacientes ambulatorios)

1, 2, 5

G2006

Diabetes Mellitus Testing (Pruebas de diabetes mellitus)

2, 5

G2056

Diagnosis of Idiopathic Environmental Intolerance (Diagnóstico de intolerancia ambiental idiopática)

2, 4, 5

M2057

Diagnosis of Vaginitis including Multi-target PCR Testing (Diagnóstico de vaginitis, incluida la prueba de PCR multiobjetivo)

2

G2157

Diagnostic Testing of Common Sexually Transmitted Infections (Pruebas de diagnóstico de infecciones de transmisión sexual comunes)

2, 4, 5

G2119

Diagnostic Testing of Influenza (Pruebas de diagnóstico de la influenza)

2, 5

G2011

Diagnostic Testing of Iron Homeostasis and Metabolism (Pruebas de diagnóstico de la homeostasis y el metabolismo del hierro)

2, 5

G2059

Epithelial Cell Cytology In Breast Cancer Risk Assessment (Citología de células epiteliales en la evaluación del riesgo de cáncer de mama)

2

G2138

Evaluation of Dry Eyes (Evaluación de ojos secos)

2, 5

G2060

Análisis fecal en el diagnóstico de disbiosis intestinal

2, 5

G2061

Fecal Calprotectin Testing (Prueba de calprotectina fecal)

2

F2019

Flow Cytometry (Citometría de flujo)

2, 4, 5

G2154

Folate Testing (Prueba de folato)

2

G2173

Gamma-Glutamyl Transferase (GGT) (Gamma-Glutamil transferasa, GGT)

2, 4, 5

G2155

General Inflammation Testing (Pruebas generales de inflamación)

2, 5

G2044

Helicobacter Pylori Testing (Prueba de Helicobacter pylori)

2, 4, 5

M2097

Identification Of Microorganisms Using Nucleic Acid Probes (Identificación de microorganismos mediante sondas de ácido nucleico)

2

G2098

Immune Cell Function Assay (Ensayo sobre la función de los inmunocitos)

2

G2100

In Vitro Chemoresistance and Chemosensitivity Assays (Ensayos de quimiorresistencia y quimiosensibilidad in vitro)

2

G2099

Intracellular Micronutrient Analysis (Análisis de micronutrientes intracelular)

2

G2143

Prueba para diagnosticar la enfermedad de Lyme

2, 5

G2107

Measurement of Thromboxane Metabolites for ASA Resistance (Medición de metabolitos de tromboxano para la resistencia al ASA)

2

M2112

Nerve Fiber Density Testing (Prueba de densidad de las fibras nerviosas)

5

M2172

Onychomycosis Testing (Pruebas de onicomicosis)

2, 5

G2113

Examen de diagnóstico y pruebas de cáncer bucal

2, 5

G2153

Pancreatic Enzyme Testing for Acute Pancreatitis (Prueba de enzimas pancreáticas para pancreatitis aguda)

2, 5

G2164

Parathyroid Hormone, Phosphorus, Calcium, and Magnesium Testing (Pruebas de hormona paratiroidea, fósforo, calcio y magnesio)

2, 5

G2149

Pathogen Panel Testing (Pruebas de panel de patógenos)

5

G2055

Prenatal Testing for Fetal Aneuploidy (Pruebas prenatales para detectar aneuploidía fetal)

2, 3, 5

T2015

Prescription Medication and Illicit Drug Testing in the Outpatient Setting (Medicamentos recetados y pruebas de drogas ilícitas en el ámbito ambulatorio)

5

G2007

Prostate Biopsies (Biopsias de próstata)

3

G2120

Salivary Hormone Testing (Pruebas de hormonas salivales)

2, 5

G2151

Serum Testing For Evidence Of Mild Traumatic Brain Injury (Pruebas de suero para detectar evidencia de lesión cerebral traumática leve)

2

G2063

Testing for Diagnosis of Active or Latent Tuberculosis (Pruebas para el diagnóstico de tuberculosis activa o latente)

2, 5

G2158

Testing for Vector-Borne Infections (Pruebas de infecciones transmitidas por vectores)

2, 5

G2013

Testosterone (Testosterona)

5

G2045

Thyroid​​​​​​​ Disease Testing (Prueba para diagnosticar la enfermedad de tiroides)

5

M2091

Transplant Rejection Testing (Pruebas de rechazo de trasplantes)

2, 5

G2125

Urinary Tumor Markers for Bladder Cancer (Indicadores de tumores urinarios para cáncer de vejiga)

2, 5

G2156

Urine Culture Testing for Bacteria (Prueba de cultivo de orina para detectar bacterias)

5

G2014

Vitamin B12 and Methylmalonic Acid Testing (​​​​​​​Pruebas de vitamina B12 y ácido metilmalónico)

3

G2005

Vitamin D Testing (Prueba de vitamina D)

2, 5

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Actualización: 28 de diciembre de 2023

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