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Políticas médicas de Medicare

Medicare proporciona políticas que guían la cobertura de muchos servicios e intervenciones médicas. Estas políticas de Medicare incluyen estatutos, regulaciones, determinaciones de cobertura nacional, determinaciones de cobertura local y condiciones generales de cobertura y beneficios en Medicare tradicional (denominados en conjunto "Criterios de Medicare"). Para obtener más información sobre cómo acceder a los criterios de cobertura de Medicare, puede acceder a la base de datos de cobertura de Medicare que se encuentra en el sitio web de los Centros de Medicare y Medicaid .

Cuando los Criterios de Medicare no están completamente establecidos, tal como se define ese término en las reglas de Medicare, Capital Blue Cross y/o nuestros proveedores externos contratados pueden desarrollar y/o adoptar políticas y criterios de cobertura adicionales basados en la evidencia actual en pautas de tratamiento ampliamente utilizadas o literatura clínica, según lo permita la ley.

Encuentre las políticas que necesita, incluso para atención médica especializada:

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Políticas médicas de Capital

Cada política médica incluye lo siguiente:

  • Criterios de la política: los criterios de cobertura interna, incluido un resumen de la evidencia que se tuvo en cuenta durante el desarrollo de estos criterios.
  • Justificación: una explicación de la evidencia que respalda la adopción de los criterios de cobertura utilizados para realizar una determinación de necesidad médica.
  • Referencias: una lista de las fuentes de evidencia utilizadas para desarrollar la política.

Los criterios de Medicare tienen prioridad. Las políticas de Capital Blue Cross se utilizarán cuando los criterios de Medicare estén incompletos o no se hayan proporcionado.

Los criterios de cobertura brindan beneficios clínicos que probablemente superen cualquier daño clínico, incluidos los daños resultantes del retraso o de la disminución del acceso a artículos o servicios. Cada política proporciona uno o más de los siguientes beneficios clínicos:

  1. Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  2. Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  3. Garantizar el nivel de atención adecuado.
  4. Asegurar la duración adecuada del servicio para las intervenciones.
  5. Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  6. Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Las políticas de criterios de cobertura de Capital actuales se pueden encontrar haciendo clic en los títulos a continuación:

Número de la política

Título de la política

Beneficios clínicos

MA 1.119

Balloon Ostial Dilation for Treatment of CRS y RARS (Dilatación del seno ostial con balón para el tratamiento de la rinosinusitis crónica y la sinusitis aguda recurrente)

5

MA 5.062

Topografía corneal asistida por computadora

2,5

MA 1.088

Cryoablation of Tumors Located in the Kidney, Lung, Breast, Pancreas or Bone (Crioablación de tumores localizados en riñón, pulmón, mama, páncreas o hueso)

1,5

MA 1.121

Cryosurgical Ablation of Primary or Metastatic Liver Tumors (Ablación crioquirúrgica de tumores hepáticos metastásicos o primarios)

1,2,5

MA 4.033

Diagnosis and Treatment of Dry Eye Syndrome (Diagnóstico y tratamiento del síndrome del ojo seco)

1,2

MA 2.011

Dynamic Posturography (Posturografía dinámica)

1,2

MA 4.002

Experimental and Investigational Procedures (Procedimientos experimentales y de investigación) 

1,2,5

MA 2.034

Extracorporeal Shock Wave Treatment for Plantar Fasciitis and Other Musculoskeletal Conditions (Tratamiento con ondas de choque extracorpóreas para la fascitis plantar y otras afecciones musculoesqueléticas) 

1,2

MA 2.069

Estimulación eléctrica gástrica

2

MA 1.144

Gender Affirming Surgery (Cirugía de afirmación de género)

1,2,5

MA 1.019

Implantable Bone-Conduction and Bone-Anchored Hearing Prosthetic Devices (Dispositivos auditivos protésicos implantables de conducción ósea y anclaje óseo) 

5

MA 2.277

Investigational Miscellaneous Genetic and Molecular Tests (Pruebas genéticas y moleculares diversas en investigación)

2

MA 1.162

Electroporación irreversible de tumores localizados en hígado, páncreas, riñón o pulmón 

2

MA 2.046

Light Therapies (Terapias con luz)

3, 5

MA 6.027

Lysis of Epidural Adhesions (Lisis de adherencias epidurales) 

2

MA 5.053

Magnetic Resonance-Guided Focused Ultrasound (Ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética) 

1,2

MA 4.038

Measurement of Exhaled Nitric Oxide and Exhaled Breath Condensate in the Diagnosis and Management of Asthma and other Respiratory Disorders (Medición del óxido nítrico exhalado y condensado de aire exhalado en el diagnóstico y control del asma y otros trastornos respiratorios) 

1,2

MP 4.003

Medical Necessity (Necesarios desde el punto de vista médico)

1,2,3,6

MA 2.071

Tratamiento no farmacológico de la rosácea

2

MA 2.080

Aplicaciones ortopédicas de la terapia con células madre, incluidos aloinjertos y productos sustitutos óseos usados con médula ósea autóloga

2

MA 1.147

Prostatic Urethral Lift (Elevación de la uretra prostática)

5

MA 1.084

Radiofrequency Ablation of Miscellaneous Solid Tumors Excluding Liver Tumors (Ablación por radiofrecuencia de diferentes tipos de tumores sólidos, excepto tumores de hígado)

2,5

MA 1.165

Ablación por radiofrecuencia de tumores tiroideos

2,5

MA 1.033

Neuromodulación o estimulación del nervio sacro para la incontinencia fecal 

3

MA 4.046

Sphenopalatine Ganglion Block For Headache (Bloqueo del ganglio esfenopalatino para el dolor de cabeza) 

2

MA 2.345

Subcutaneous Hormone Pellet Implants (Implantes subcutáneos de pellets de hormonas)

2,5

MA 1.114

Subtalar Arthroereisis (Artroereisis subtalar)

1,2

MA 1.128

Tratamiento quirúrgico de la apnea del sueño y los ronquidos

2,5

MA 1.161

 Tratamientos quirúrgicos para el linfedema relacionado con el cáncer de mama

2

MA 2.066

Technologies for the Evaluation of Skin Lesions Suspected of Malignancy (Tecnologías para la evaluación de lesiones cutáneas sospechosas de malignidad)

2,5

MA 1.164

Dispositivo de nitinol implantado temporalmente (iTind) para la hiperplasia prostática benigna

2

MA 5.017

Thermography (Termografía)

1,2

MA 1.134

Estimulación del nervio tibial 

2

MA 4.034

Transvaginal and Transurethral Radiofrequency Tissue Remodeling for Stress Urinary Incontinence (Remodelación por radiofrecuencia de tejido transvaginal y transuretral para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo) 

1,2

MA 4.043

Tratamientos de la próstata (focal, vapor de agua y espaciador de hidrogel)

2

MA 4.007

Vision Therapy (Terapia para la vista) 

1,2

MA 4.028

Wound and Burn Management and Specialized Treatment Centers (Manejo de heridas y quemaduras, y centros de tratamiento especializados) 

2,5

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Criterios de cobertura de Capital

La autorización previa para atención hospitalaria aguda, hospital de atención aguda a largo plazo (LTACH), servicios de salud conductual y procedimientos seleccionados se llevará a cabo utilizando los criterios InterQual® de Optum.

Los criterios de InterQual son un conjunto estándar de la industria de criterios objetivos de gestión de utilización (UM) basados en evidencia para el nivel de ubicación de atención y determinaciones de necesidad médica, incluida la duración de la hospitalización. Estos criterios son pautas clínicas específicas y completas desarrolladas por un equipo clínico altamente capacitado que realiza una revisión sistemática y una evaluación clínica imparcial de la evidencia para ayudar a garantizar que los criterios reflejen la mejor evidencia clínica disponible. Los criterios se actualizan con frecuencia para mantenerse actualizados con la evidencia más reciente.

El beneficio clínico de utilizar los criterios de InterQual para gestionar estos niveles de atención médica incluye lo siguiente:

  • Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  • Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  • Garantizar el nivel de atención adecuado.
  • Asegura una duración y/o frecuencia de intervenciones adecuadas
  • Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  • Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Si actualmente no es miembro o proveedor de Capital Blue Cross, obtenga más información sobre cómo acceder a los criterios de cobertura de capital.

Miembro o proveedor actual de Capital Blue Cross, obtenga más información sobre cómo acceder a los criterios de cobertura de capital. Si aún no ha iniciado sesión en su cuenta segura, se le pedirá que inicie sesión o se inscriba.

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Servicios de salud conductual

La autorización previa para servicios de salud conductual seleccionados se realizará utilizando los criterios InterQual® de Change Healthcare. Los criterios InterQual son un conjunto estándar de la industria de criterios de UM objetivos basados en evidencia para el nivel de ubicación de atención médica y determinaciones de necesidad médica, incluida la duración de la hospitalización para servicios de salud mental.

El beneficio clínico de utilizar los criterios de InterQual para gestionar estos niveles de atención médica incluye lo siguiente:

  • Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  • Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  • Garantizar el nivel de atención adecuado.
  • Asegura una duración y/o frecuencia de intervenciones adecuadas
  • Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  • Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

La autorización previa para servicios seleccionados para trastornos por abuso de sustancias se realizará utilizando los criterios de la American Society of Addiction Medicine (ASAM).

Los criterios de la ASAM son una recopilación estándar de la industria de pautas para el nivel de atención y las determinaciones de necesidad médica, incluida la duración de la hospitalización para los servicios para trastornos por uso de sustancias.

Los beneficios clínicos de utilizar los criterios de la ASAM para gestionar estos niveles de atención incluyen los siguientes:

  • Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  • Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  • Garantizar el nivel de atención adecuado.
  • Asegura una duración y/o frecuencia de intervenciones adecuadas
  • Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  • Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Si actualmente no es miembro o proveedor de Capital Blue Cross, obtenga más información sobre cómo acceder a los criterios de cobertura de capital.

Miembro o proveedor actual de Capital Blue Cross, obtenga más información sobre cómo acceder a los criterios de cobertura de capital. Si aún no ha iniciado sesión en su cuenta segura, se le pedirá que inicie sesión o se inscriba.

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Servicios de radiología de alta tecnología, imágenes cardíacas seleccionadas y oncología radioterápica

La autorización previa para servicios de radiología de alta tecnología, imágenes cardíacas selectas y oncología radioterápica se realizará utilizando políticas médicas administradas por Evolent Specialty Services, Inc. (Evolent). En nombre de Capital Blue Cross, Evolent revisa determinadas solicitudes de especialidades médicas para ver si son médicamente necesarias y es un servicio cubierto en el plan de beneficios de Capital Blue Cross.

Cada una de las políticas médicas de Evolent en el cuadro a continuación se alinea con una de las siguientes categorías de beneficios clínicos:

  1. Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  2. Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  3. Garantizar el nivel de atención adecuado.
  4. Asegurar una duración y/o frecuencia de intervención adecuada.
  5. Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  6. Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Nombre de la política

Número de la política

Categoría de beneficio clínico (como se describe arriba).

Angiografía por tomografía computarizada de abdomen

Evolent_CG_2002

1,2,5

Angiografía por tomografía computarizada de abdomen y pelvis

Evolent_CG_2005

1,2,5

Angiografía por tomografía computarizada de la aorta abdominal con contraste de las extremidades inferiores

Evolent_CG_2006

1,2,5

Bone Marrow MRI (Resonancia magnética de médula ósea)

Evolent_CG_2007

1,2,5

Angiografía por tomografía computarizada de cerebro

Evolent_CG_2009

1,2,5

Angiografía por tomografía computarizada de cerebro y cuello

Evolent_CG_2068

1,2,5

MRS (Espectroscopía de Resonancia Magnética)

Evolent_CG_2010

1,2,4

Puntuación de calcio arterial coronario por: tomografía por haz de electrones (EBCT), tomografía computarizada coronaria sin contraste

Evolent_CG_7272

2,5

Tomografía computarizada de diagnóstico de colonoscopía (virtual)

Evolent_CG_2022

1,2,5

Cerebral Perfusion CT (Tomografía computarizada de perfusión cerebral)

Evolent_CG_2015

1,2,5

Chest CTA (Angiografía de pecho por tomografía computarizada)

Evolent_CG_2020

1,2,5

Angiografía por tomografía computarizada de extremidades inferiores

Evolent_CG_2033

1,2,5

Elastografía por resonancia magnética (ERM)

Evolent_CG_2038

1,2,5

Escaneo MUGA (adquisición de puerta múltiple)

Evolent_CG_7311

2,5

Imagen de perfusión miocárdica (MPI)

Evolent_CG_7312

2,5

Neck CTA (Angiografía de cuello por tomografía computarizada)

Evolent_CG_2040

1,2,5

Angiografía por tomografía computarizada de pelvis

Evolent_CG_2043

1,2,5

Estándares de codificación de oncología radioterápica

1,2,4

Servicios de radioterapia

Evolent_CG_7000

1,2,4

Servicios de radioterapia con haz de protones y radioterapia con haz de neutrones

Evolent_CG_7001

1,2,4

Angiografía por tomografía computarizada de extremidades superiores

Evolent_CG_2063

1,2,5

Obtén más información sobre cómo acceder a las políticas médicas de Evolent.

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Ciertos servicios de cardiología quirúrgica y de diagnóstico

La autorización previa para determinadas cirugías y procedimientos cardíacos se realizará siguiendo las políticas médicas administradas por TurningPoint.

Cada una de las políticas médicas de TurningPoint en el siguiente cuadro están en línea con una de las siguientes categorías de beneficios clínicos:

  1. Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  2. Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  3. Garantizar el nivel de atención adecuado.
  4. Asegurar una duración y/o frecuencia de intervención adecuada.
  5. Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  6. Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Nombre de la política

Número de la política

Categoría de beneficio clínico (como se describe arriba).

Desfibrilador cardioversor implantable

CA-1001

2,3,5,6

Marcapasos

CA-1003

2,3,5,6

Ablación cardíaca por catéter

CA-1020

1,2,3,5,6

Injerto de derivación (bypass) de la arteria coronaria

CA-1005

2,3,5,6

Angioplastía coronaria y colocación de stents

CA-1006

2,3,5,6

Angioplastia no coronaria y stent endovascular

CA-1007

2,3,5,6

Monitoreo cardíaco implantable

CA-1008

2,3,5,6

Cierre percutáneo transcatéter de defectos cardíacos

CA-1021

1,2,3,5,6

Desfibrilador cardioversor portátil

CA-1009

2,5,6

Reemplazo de válvulas

CA-1011

2,3,5,6

Revascularización periférica

CA-1012

2,3,5,6

Angiografía coronaria diagnóstica

CA-1013

2,3,5,6

Modulación de la contractilidad cardíaca

CA-1018

2,3,5,6

Angiografía diagnóstica periférica y venograma

CA-1019

2,3,5,6

Obtenga más información sobre cómo acceder a las políticas médicas de TurningPoint.

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Ciertos servicios musculoesqueléticos, estimuladores de la médula espinal y bombas de infusión implantables

La autorización previa para ciertos servicios musculoesqueléticos (incluidos procedimientos de cadera, rodilla, hombro, muñeca, tobillo, codo y columna), estimuladores de la médula espinal y bombas de infusión implantables se realizará utilizando políticas médicas administradas por TurningPoint.

Cada una de las políticas médicas de TurningPoint en el siguiente cuadro están en línea con una de las siguientes categorías de beneficios clínicos:

  1. Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  2. Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  3. Garantizar el nivel de atención adecuado.
  4. Asegurar una duración y/o frecuencia de intervención adecuada.
  5. Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  6. Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Nombre de la política

Número de la política

Categoría de beneficio clínico (como se describe arriba).

Total Hip Replacement (Reemplazo total de cadera)

OR-1001

2,5,6

Reemplazo total de tobillo

OR-1021

2,5,6

Fusión de tobillo

OR-1030

2,5,6

Reemplazo de codo

OR-1022

2,5,6

Reemplazo de muñeca

OR-1033

2,5,6

Fusión de muñeca

OR-1032

2,5,6

Estimuladores de la médula espinal

OR-1015

2,5,6

Implantable Infusion Pumps (Bombas de infusión implantables)

OR-1034

2,5,6

Total Knee Replacement (Reemplazo total de rodilla)

OR-1002

2,5,6

Lumbar Disc Replacement (Reemplazo de disco lumbar)

OR-1003

2,5,6

Lumbar Spinal Fusion (Fusión espinal lumbar)

OR-1004

2,5,6

Bone Morphogenetic Protein (Proteína morfogenética ósea)

OR-1005

2

Cervical​​​​​​​ Disc Replacement (Reemplazo de disco cervical)

OR-1006

2,5,6

Cervical Laminectomy and Discectomy (Laminectomía y discectomía cervical)

OR-1007

2,5,6

Lumbar Laminectomy, Discectomy, and Laminotomy (Laminectomía, discectomía y laminotomía lumbar)

OR-1008

2,5,6

Sacroiliac Joint Fusion (Fusión de la articulación sacroilíaca)

OR-1009

2,5,6

Thoracic Laminectomy or Discectomy (Laminectomía o discectomía torácica)

OR-1010

2,5,6

Thoracic​​​​​​​ Spinal Fusion (Fusión espinal torácica)

OR-1011

2,5,6

Cervical​​​​​​​ Spinal Fusion (Fusión espinal cervical)

OR-1012

2,5,6

ACL Repair (Reparación del ligamento cruzado anterior)

OR-1013

2,5,6

Treatment of Osteochondral Defects (Tratamiento de defectos osteocondrales)

OR-1014

2,5,6

Acromioplasty and Rotator Cuff Repair (Acromioplastia y reparación del manguito de los rotadores​​​​​​​)

OR-1018

2,5,6

Shoulder Fusion (Fusión de hombro)

OR-1019

2,5,6

Surgery for Spinal Deformity (Cirugía para la deformidad de la columna)

OR-1020

2,5,6

Shoulder Replacement (Reemplazo de hombro)

OR-1023

2,5,6

Vertebral Augmentation (Aumento vertebra)

OR-1024

2,5,6

Meniscal Allograft Transplantation (Transplante de aloinjerto meniscal)

OR-1027

2,5,6

Partial Knee Replacement (Reemplazo parcial de rodilla)

OR-1028

2,5,6

Knee Arthroscopy (Artroscopia de rodilla)

OR-1029

2,5,6

Hip Arthroscopy (Artroscopia de cadera)

OR-1031

2,5,6

Computer Assisted Navigation (Navegación asistida por computadora)

OR-1035

2,5,6

Shoulder Procedures (Procedimientos de hombro)

OR-1036

2,5,6

Spinal Devices (Dispositivos espinales)

OR-1037

2,5,6

Sacral Decompression (Descompresión sacra)

OR-1038

2,5,6

Manipulation Under Anesthesia (Manipulación bajo anestesia)

OR-1040

2

Hip Osteotomy (Osteotomía de cadera)

OR-1042

2,5,6

MPFL Reconstruction (Reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial)

OR-1043

2,5,6

Osteotomies​​​​​​​ for Spinal Deformity (Osteotomías para la deformidad de la columna)

OR-1045

2,5,6

Bone Graft Substitutes (Sustitutos de injertos de huesos)

OR-1046

2

Orthopedic Application of Stem Cell Therapy (Aplicación ortopédica de la terapia con células madre)

OR-1047

2

Percutaneous Tenotomy (Tenotomía percutánea)

OR-1049

2

Hip Core Decompression (Descompresión del núcleo de la cadera)

OR-1050

2,6

Obtenga más información sobre cómo acceder a las políticas médicas de TurningPoint.

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Medicamentos médicos, productos biológicos y suministros para la diabetes

La autorización previa para medicamentos de especialidad médica, productos biológicos y suministros para la diabetes se realizará utilizando políticas médicas administradas por Prime Therapeutics. Las políticas de autorización previa de suministros para la diabetes se aplican a los monitores continuos de glucosa, monitores para diabéticos y tiras de prueba para diabéticos no preferidos. Las políticas de límites de beneficios de suministros para diabéticos se aplican a productos preferidos y no preferidos. En nombre de Capital BlueCross, Prime Therapeutics LLC colabora en la administración de nuestro programa de medicamentos recetados.  Prime Therapeutics LLC es un administrador independiente de beneficios de farmacia.

Cada una de las políticas médicas de Prime Therapeutics en el cuadro a continuación se alinea con una de las siguientes categorías de beneficios clínicos:

  1. Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  2. Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  3. Garantizar el nivel de atención adecuado.
  4. Asegurar una duración y/o frecuencia de intervención adecuada.
  5. Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  6. Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Tenga en cuenta: la búsqueda de medicamentos se puede realizar si selecciona Ctrl + F y escribe el nombre del medicamento en la barra de búsqueda.

Más información:

Código J

Nombre del medicamentos

Política

Beneficio clínico

A9513

LUTECIO LU 177, DOTATATE (Lutathera)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

A9607

LUTECIO LU 177 VIPIVOTIDA TETRAXETÁN (Pluvicto)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0129

ABATACEPT (Orencia)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0180

AGALSIDASA BETA (Fabrazyme)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0202

ALEMTUZUMAB (Lemtrada)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0217

VELMANASA ALFA-TYCV (Lamzede)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0218

OLIPUDASA ALFA-RPCP (Xenpozyme)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0219

AVALGLUCOSIDASA ALFA-NGPT (Nexviazyme)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0221

ALGLUCOSIDASA ALFA (Lumizyme)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0222

PATISIRAN (Onpattro)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0223

GIVOSIRAN (Givlaari)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0224

LUMASIRAN (Oxlumo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0225

VUTRISIRAN (Amvuttra)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0490

BELIMUMAB (Benlysta intravenoso)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0491

ANIFROLUMAB-FNIA (Saphnelo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0567

CERLIPONASA ALFA (Brineura)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0584

BUROSUMAB-TWXA (Crysvita)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0596

INHIBIDOR DE C1 ESTERASA [RECOMBINANTE] (Ruconest)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0597

INHIBIDOR DE C1 (HUMANO) (Berinert)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0598

INHIBIDOR DE C1 (HUMANO) (Cinryze)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0638

CANAKINUMAB (Ilaris)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0717

CERTOLIZUMAB PEGOL (Cimzia)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0791

CRIZANLIZUMAB-TMCA (Adakveo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0870

IMETELSTAT (Rytelo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0896

LUSPATERCEPT-AAMT (Reblozyl)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0897

DENOSUMAB (Prolia)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0897

DENOSUMAB (Xgeva)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1203

CIPAGLUCOSIDASA ALFA-ATGA (Pombiliti)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1290

ECALLANTIDE (Kalbitor)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1301

EDARAVONE (Radicava)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1302

SUTIMLIMAB-JOME (Enjaymo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1303

RAVULIZUMAB-CWVZ (Ultomiris)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1304

TOFERSEN (Qalsody)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1305

EVINACUMAB-DGNB (Evkeeza)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1306

INCLISIRAN (Leqvio)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1307

CROVALIMAB-AKKZ (Piasky)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1322

ELOSULFASA ALFA (Vimizim)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1323

ELRANATAMAB-BCMM (Elrexfio)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1326

ZOLBETUXIMAB-CLZB (Vyloy)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1411

ETRANACOGENE DEZAPARVOVEC-DRLB (Hemgenix)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1412

VALOCTOCOGENE ROXAPARVOVEC-RVOX (Roctavian)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1413

DELANDISTROGENE MOXEPARVOVEC-ROKL (Elevidys)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1414

FIDANACOGENE ELAPARVOVEC-DZKT (Beqvez)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1426

CASIMERSEN (Amondys-45)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1427

VILTOLARSEN (Viltepso)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1428

ETEPLIRSEN (Exondys-51)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1429

GOLODIRSEN (Vyondys-53)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1448

TRILACICLIB (Cosela)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1454

FOSNETUPITANT/PALONOSETRÓN (Akynzeo IV)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1458

GALSULFASA (Naglazyme)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1551

INMUNOGLOBULINA SUBCUTÁNEA (Cutaquig)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1552

INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA (Alyglo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1554

INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA (ASCENIV)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1576

INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA (Panzyga)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1599

INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA (Yimmugo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1599

INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA (Gammagard ERC)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1602

GOLIMUMAB (Simponi_ARIA)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1627

GRANISETRÓN DE LIBERACIÓN PROLONGADA (Sustol)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1628

GUSELKUMAB (Tremfya intravenoso)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1743

IDURSULFASA (elaprasa)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1747

SPESOLIMAB-SBZO (Spevigo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1786

IMIGLUCERASA (Cerezyme)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1823

INEBILIZUMAB-CDON (Uplizna)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J1931

LARONIDASA (Aldurazyme)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2182

MEPOLIZUMAB (Nucala)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2267

MIRIKIZUMAB-MRKZ (Omvoh intravenoso)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2323

NATALIZUMAB (Tysabri)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2326

NUSINERSEN (Spinraza)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2327

RISANKIZUMAB-RZAA (Skyrizi intravenoso)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2329

UBLITUXIMAB-XIIY (Briumvi)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2350

OCRELIZUMAB (Ocrevus)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2351

OCRELIZUMAB E HIALURONIDASA-OCSQ (Ocrevus Zunovo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2357

OMALIZUMAB (Xolair)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2468

PALONOSETRÓN (AVYXA) (Palonosetrón)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2469

PALONOSETRÓN (Aloxi)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2507

PEGLOTICASA (Krystexxa)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2508

PEGUNIGALSIDASA-IWXJ (Elfabrio)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2781

PEGCETACOPLAN (Syfovre)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2782

AVACINCAPTAD PEGOL (Izervay)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2802

ROMIPLOSTIM (Nplate)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2840

SEBELIPASA ALFA (Kanuma)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2998

PLASMINÓGENO HUMANO-TVMH (Ryplazim)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3032

EPTINEZUMAB-JJMR (Vyepti)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3055

TALQUETAMAB-TGVS (Talvey)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3060

TALIGLUCERASA ALFA (Elelyso)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3111

ROMOSOZUMAB-AQQG (Evenity)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3241

TEPROTUMUMAB-TRBW (Tepezza)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3245

TILDRAKIZUMAB-ASMN (Ilumya)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3262

TOCILIZUMAB (Actemra intravenoso)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3263

TORIPALIMAB-TPZI (Loqtorzi)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3304

ACETÓNIDO DE TRIAMCINOLONA (Zilretta)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3358

USTEKINUMAB (Stelara/Ustekinumab (intravenoso))

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3380

VEDOLIZUMAB (Entyvio)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3385

VELAGLUCERASA ALFA (Vpriv)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3387

ELIVALDOGENE AUTOTEMCEL (Skysona)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3391

ATIDARSAGENE AUTOTEMCEL (Lenmeldy)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3392

EXAGAMGLOGENE AUTOTEMCEL (Casgevy)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3393

BETIBEGLOGENE AUTOTEMCEL (Zynteglo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3394

LOVOTIBEGLOGENE AUTOTEMCEL (Lyfgenia)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3397

VESTRONIDASA ALFA-VJBK (Mepsevii)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3398

VORETIGENE NEPARVOVEC-RZYL (Luxturna)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3399

ONASEMNOGENE ABEPARVOVAC-XIOI (Zolgensma)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3401

BEREMAGENE GEPERPAVEC-SVDT (Vyjuvek)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3402

REMESTEMCEL-L-RKND (Ryoncil)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3403

REVAKINAGENE TARORETCEL-LWEY (Encelto)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3490

NEDOSIRAN (Rivfloza)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3590

TOCILIZUMAB-ANOH (Tocilizumab intravenoso)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3590

USTEKINUMAB-HMNY (Starjemza intravenoso)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3590

PRADEMAGENE ZAMIKERACEL (Zevaskyn)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3590

SATRALIZUMAB-MWGE (Enspryng)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3590

ELAPEADEMASA-LVLR (Revcovi)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3590

ELADOCAGENE EXUPARVOVEC-TNEQ (Kebilidi)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3590

OMIDUBICEL-ONLV (Omisirge)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J3590

DENOSUMAB-DSSB (Denosumab-dssb)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7170

EMICIZUMAB-KXWH (Hemlibra)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7171

APADAMTASA ALFA (Adzynma)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7172

MARSCTACIMAB-HNCQ (Hympavzi)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7173

CONCIZUMAB-MTCI (Alhemo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7174

FITUSIRAN (Qfitlia)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7175

FACTOR DE COAGULACIÓN X (HUMANO) (Coagadex)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7179

FACTOR VON WILLEBRAND (RECOMBINANTE) (Vonvendi)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7180

CONCENTRADO FACTOR VIII (HUMANO) (Corifact)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7181

FACTOR DE COAGULACIÓN XIII A-SUBUNIDAD (RECOMBINANTE) (Tretten)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7182

FACTOR ANTIHEMOFÍLICO (RECOMBINANTE) (Novoeight)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7183

FACTOR VON WILLEBRAND/FACTOR DE COAGULACIÓN VIII COMPLEJO (Wilate)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7185

FACTOR ANTIHEMOFÍLICO (RECOMBINANTE) (Xyntha)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7186

FACTOR ANTIHEMOFÍLICO/FACTOR VON WILLEBRAND COMPLEJO (HUMANO) (Alfanato)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7187

FACTOR ANTIHEMOFÍLICO/FACTOR VON WILLEBRAND COMPLEJO (HUMANO) (Humate-P)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7188

FACTOR ANTIHEMOFÍLICO (RECOMBINANTE), SECUENCIA PORCINA (Obizur)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7189

FACTOR DE COAGULACIÓN VIIA (RECOMBINANTE) (Novoseven RT)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7190

FACTOR ANTIHEMOFÍLICO (HUMANO) (Hemofil M)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7190

FACTOR ANTIHEMOFÍLICO (HUMANO) (Koate DVI)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7192

FACTOR ANTIHEMOFÍLICO (RECOMBINANTE) (Advate)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7192

FACTOR ANTIHEMOFÍLICO (RECOMBINANTE) (Recombinante)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7193

FACTOR DE COAGULACIÓN IX (HUMANO) (Alfanina SD)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7194

FACTOR IX COMPLEJO (Profilnine)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7195

FACTOR DE COAGULACIÓN IX (RECOMBINANTE) (BeneFIX)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7198

COMPLEJO COAGULANTE ANTIINHIBIDOR (Feiba NF/VF)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7200

FACTOR DE COAGULACIÓN IX (RECOMBINANTE) (Rixubis)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7201

FACTOR DE COAGULACIÓN IX (RECOMBINANTE), PROTEÍNA DE FUSIÓN FC (Alprolix)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7202

FACTOR DE COAGULACIÓN IX (RECOMBINANTE), PROTEÍNA ALBÚMINA DE FUSIÓN (Idelvion)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7203

FACTOR DE COAGULACIÓN IX (RECOMBINANTE), GLICOPEGILADO (Rebinyn)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7204

FACTOR ANTIHEMOFÍLICO (RECOMBINANTE), GLYCOPEGYLATED-EXEI (Esperoct)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7205

FACTOR ANTIHEMOFÍLICO (RECOMBINANTE), PROTEÍNA DE FUSIÓN FC (Eloctate)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7207

FACTOR ANTIHEMOFÍLICO (RECOMBINANTE), PEGYLATED (Adynovate)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7208

FACTOR ANTIHEMOFÍLICO (RECOMBINANTE), PEGYLATED-AUCL (Jivi)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7209

FACTOR ANTIHEMOFÍLICO (RECOMBINANTE) (Nuwiq)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7210

FACTOR ANTIHEMOFÍLICO (RECOMBINANTE), CADENA SIMPLE (Afstyla)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7211

FACTOR ANTIHEMOFÍLICO (RECOMBINANTE) (Kovaltry)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7212

FACTOR DE COAGULACIÓN VIIA (RECOMBINANTE) (Sevenfact)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7213

FACTOR DE COAGULACIÓN IX (RECOMBINANTE) (Ixinity)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7214

FACTOR ANTIHEMOFÍLICO (RECOMBINANTE), FC-VWF-XTEN FUSION PROTEIN-EHTL (Altuviiio)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J7352

AFAMELANOTIDA (Scenesse)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9011

DATOPOTAMAB DERUXTECAN-DLNK (Datroway)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9015

ALDESLEUKIN (Proleukin)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9021

ASPARAGINASA ERWINIA CHRYSANTHEMI (RECOMBINANTE)-RYWN (Rylaze)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9022

ATEZOLIZUMAB (Tecentriq)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9023

AVELUMAB (Bavencio)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9024

ATEZOLIZUMAB-HYALURONIDASA-TQJS (Tecentriq Hybreza)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9026

TARLATAMAB-DLLE (Imdelltra)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9028

NOGAPENDEKIN ALFA INBAKICEPT-PMLN (Anktiva)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9029

NADOFARAGENE FIRADENOVEC-VNCG (Adstiladrin)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9038

AXATILIMAB-CSFR (Niktimvo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9039

BLINATUMOMAB (Blincyto)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9042

BRENTUXIMAB VEDOTIN (Adcetris)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9043

CABAZITAXEL (Jevtana)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9047

CARFILZOMIB (Kyprolis)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9061

AMIVANTAMAB-VMJW (Rybrevant)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9063

MIRVETUXIMAB SORAVTANSINE-GYNX (Elahere)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9064

CABAZITAXEL (cabazitaxel (Sandoz))

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9184

CLORHIDRATO DE GEMCITABINA (Avgemsi)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9119

CEMIPLIMAB-RWLC (Libtayo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9144

DARATUMUMAB+HYALURONIDASA-FIHJ (Darzalex Faspro)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9145

DARATUMUMAB (Darzalex)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9161

DENILEUKIN DIFTITOX-CXDL) (Lymphir)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9173

DURVALUMAB (Imfinzi)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9177

ENFORTUMAB VEDOTIN-EJFV (Padcev)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9179

ERIBULIN (Halaven)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9204

MOGAMULIZUMAB-KPKC (Poteligeo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9205

LIPOSOMA DE IRINOTECÁN (Onivyde)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9210

EMAPALUMAB-LZSG (Gamifant)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9223

LURBINECTEDIN (Zepzelca)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9227

ISATUXIMAB-IRFC (Sarclisa)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9228

IPILIMUMAB (Yervoy)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9256

NIPOCALIMAB-AAHU (Imaavy)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9259

PACLITAXEL UNIDO A ALBÚMINA (paclitaxel unido a albúmina (regente estadounidense)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9264

PACLITAXEL UNIDO A PROTEÍNA (Abraxane)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9266

PEGASPARGASA (Oncaspar)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9269

TAGRAXOFUSP-ERZS (Elzonris)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9271

PEMBROLIZUMAB (Keytruda)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9272

DOSTARLIMAB-GXLY (Jemperli)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9273

TISOTUMAB VEDOTIN-TFTV (Tivdak)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9274

TEBENTAFUSP-TEBN (Kimmtrak)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9275

COSIBELIMAB-IPDL (Unloxcyt)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9276

ZANIDATAMAB-HRII (Ziihera)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9281

MITOMICINA (Jelmyto)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9282

MITOMICINA, (Zusduri)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9286

GLOFITAMAB-GXBM (Columvi)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9289

NIVOLUMAB YE HYALURONIDASA-NVHY (Opdivo Qvantig)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9298

NIVOLUMAB/RELATLIMAB-RMBW (Opdualag)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9299

NIVOLUMAB (Opdivo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9301

OBINUTUZUMAB (Gazyva)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9303

PANITUMUMAB (Vectibix)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9304

PEMETREXED (Pemfexy)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9306

PERTUZUMAB (Perjeta)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9308

RAMUCIRUMAB (Cyramza)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9309

POLATUZUMAB VEDOTIN-PIIQ (Polivy)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9316

PERTUZUMAB, TRASTUZUMAB, HYALURONIDASA-ZZXF (Phesgo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9317

SACITUZUMAB GOVITECAN-HZIY (Trodelvy)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9318

ROMIDEPSINA (romidepsin)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9319

ROMIDEPSINA (Istodax)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9321

EPCORITAMAB-BYSP (Epkinly)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9324

PEMETREXED (Pemrydi RTU)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9326

​​TELISOTUZUMAB VEDOTIN-TLLV (Emrelis)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9329

TISLELIZUMAB-JSGR (Tevimbra)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9331

SIROLIMUS UNIDO A ALBÚMINA (Fyarro)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9332

EFGARTIGIMOD ALFA-FCAB (Vyvgart)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9333

ROZANOLIXIZUMAB-NOLI (Rystiggo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9334

EFGARTIGIMOD ALFA-FCAB E HIALURONIDASA-QVFC (Vyvgart Hytrulo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9345

RETIFANLIMAB-DLWR (Zynyz)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9347

TREMELIMUMAB-ACTL (Imjudo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9348

NAXITAMAB (Danyelza)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9349

TAFASITAMAB-CXIX (Monjuvi)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9350

MOSUNETUZUMAB-AXGB (Lunsumio)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9352

TRABECTEDIN (Yondelis)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9353

MARGETUXIMAB-CMKB (Margenza)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9354

ADO-TRASTUZUMAB EMTANSINA (Kadcyla)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9358

FAM-TRASTUZUMAB DERUXTECAN-NXKI (Enhertu)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9359

LONCASTUXIMAB TESIRINE-LPYL (Zynlonta)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9376

POZELIMAB-BBFG (Veopoz)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9380

TECLISTAMAB-CQYV (Tecvayli)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9381

TEPLIZUMAB-MZWV (Tzield)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9382

ZENOCUTUZUMAB-ZBCO (Bizengri)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9400

ZIV-AFLIBERCEPT (Zaltrap)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9999

LINVOSELTAMAB-GCPT (Lynozyfic)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9999

LIFILEUCEL (Amtagvi)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J9999

PENPULIMAB-KCQX (Penpulimab-KCQX)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q2057

AFAMITRESGENE AUTOLEUCEL (Tecelra)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q2058

OBECABTAGENE AUTOLEUCEL (Aucatzyl)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q5098

USTEKINUMAB-SRLF (Imuldosa intravenoso)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q5099

USTEKINUMAB-STBA (Steqeyma/Ustekinumab-STBA (intravenoso)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q5100

USTEKINUMAB-KFCE (Yesintek intravenoso)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q5106

EPOETIN ALFA-EPBX (Retacrit)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q5133

TOCILIZUMAB-BAVI (Tofidence)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q5134

NATALIZUMAB-SZTN (Tyruko)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q5135

TOCILIZUMAB-AAZG (Tyenne intravenoso/Tocilizumab-AAZG intravenoso)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q5136

DENOSUMAB-BBDZ (Jubbonti)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q5136

DENOSUMAB-BBDZ (Wyost)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q5138

USTEKINUMAB-AUUB (Wezlana intravenoso)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q5154

OMALIZUMAB-IGEC (Omlyclo/omalizumab)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q5156

TOCILIZUMAB-ANOH (Avtozma intravenoso)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q5157

DENOSUMAB-BMWO (Stoboclo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q5157

DENOSUMAB-BMWO (Osenvelt)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q5158

DENOSUMAB-BNHT (Bomyntra/Denosumab-BNHT)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q5158

DENOSUMAB-BNHT (Conexxence/Denosumab-BNHT)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q5159

DENOSUMAB-DSSB (Ospomyv)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q5159

DENOSUMAB-DSSB (Xbryk)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q9997

USTEKINUMAB-TTWE (Pyzchiva intravenoso)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q9998

USTEKINUMAB-AEKN (Selarsdi/ustekinumab)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

Q9999

USTEKINUMAB-AUUB (Otulfi/Ustekinumab-AAUZ (intravenoso))

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J0177

AFLIBERCEPT (Eylea HD)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J0178

AFLIBERCEPT (Eylea)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J0179

BROLUCIZUMAB-DBLL (Beovu)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J0641

LEVOLEUCOVORINA DE CALCIO (Fusilev)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J0642

LEVOLEUCOVORINA SÓDICA (Khapzory)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J1299

ECULIZUMAB (Soliris)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J1437

DERISOMALTOSA FÉRRICA (Monoférrica)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J1439

CARBOXIMALTOSA FÉRRICA (Injectafer)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J1442

FILGRASTIM (Neupogen)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J1449

EFLAPEGRASTIM-XNST (Rolvedon)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J2777

FARICIMAB-SVOA (Vabysmo)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J2778

RANIBIZUMAB (Lucentis)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J2779

RANIBIZUMAB (susvimo)

Revisión del manejo de utilización de Medicare Parte B por parte de MPS

1, 2, 4

J2786

RESLIZUMAB (Cinqair)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J7318

ÁCIDO HIALURÓNICO O DERIVADO (Durolane)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J7320

ÁCIDO HIALURÓNICO O DERIVADO (Genvisc 850)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J7321

ÁCIDO HIALURÓNICO O DERIVADO (Hyalgan)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J7321

ÁCIDO HIALURÓNICO O DERIVADO (Supartz)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J7321

ÁCIDO HIALURÓNICO O DERIVADO (Visco-3)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J7322

ÁCIDO HIALURÓNICO O DERIVADO (Hymovis)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J7324

ÁCIDO HIALURÓNICO O DERIVADO (Orthovisc)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J7326

ÁCIDO HIALURÓNICO O DERIVADO (Gel-One)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J7327

ÁCIDO HIALURÓNICO O DERIVADO (Monovisc)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J7328

ÁCIDO HIALURÓNICO O DERIVADO (Gelsyn-3)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J7329

ÁCIDO HIALURÓNICO O DERIVADO (TriVisc)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J7331

ÁCIDO HIALURÓNICO O DERIVADO (Synojoynt)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J7332

HIALURONATO DE SODIO (Triluron)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J9033

BENDAMUSTINA (Treanda)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J9035

BEVACIZUMAB (Avastin)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J9056

BENDAMUSTINA (Vivimusta)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J9311

RITUXIMAB E HIALURONIDASA HUMANA (Rituxan Hycela)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J9312

RITUXIMAB (Rituxan)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J9355

TRASTUZUMAB (Herceptin)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J9356

TRASTUZUMAB-HYALURONIDASA-OYSK (Herceptin Hylecta)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J9361

EFBEMALENOGRASTIM ALFA-VUXW (Ryzneuta)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

J9999

BEVACIZUMAB-TNJN (Avzivi)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q0138

FERUMOXYTOL INYECTABLE (Feraheme)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5104

INFLIXIMAB-ABDA (Renflexis)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5108

PEGFILGRASTIM-CBQV (Fulphila)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5112

TRASTUZUMAB-DTTB (ontruzant)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5113

TRASTUZUMAB-PKRB (Herzuma/Trastuzumab-PKRB)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5114

TRASTUZUMAB-DKST (Ogivri)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5120

PEGFILGRASTIM-BMEZ (Ziextenzo)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5121

INFLIXIMAB-AXXQ (Avsola)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5122

PEGFILGRASTIM-APGF (Nyvepria)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5123

RITUXIMAB-ARRX (Riabni)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5124

RANIBIZUMAB-NUNA (Byooviz)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5125

FILGRASTIM-AYOW (Releuko)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5126

BEVACIZUMAB-MALY (Alymsys)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5127

PEGFILGRASTIM-FPGK (Stimufend/Pegfilgrastim-FPGK)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5128

RANIBIZUMAB-EQRN (Cimerli)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5129

BEVACIZUMAB-ADCD (Vegzelma)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5130

PEGFILGRASTIM-PBBK (Fylnetra)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5146

TRASTUZUMAB-STRF (Hercessi)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5147

AFLIBERCEPT-AYYH (Pavblu)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5148

FILGRASTIM-TXID (Nypozi)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5149

AFLIBERCEPT-ABZV (Enzeevu)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5150

AFLIBERCEPT-MRBB (Ahzantive)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5151

ECULIZUMAB-AAGH (Epysqli/Eculizumab-AAGH)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5152

ECULIZUMAB-AEEB (Bkemv)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5153

AFLIBERCEPT-YSZY (Opuviz)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5155

AFLIBERCEPT-JBVF (Yesafili)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

Q5160

BEVACIZUMAB-NWGD (Jobevne)

Capital BC Medicare Parte B ST

1, 4, 5

E2102

MONITOR CONTINUO DE GLUCOSA, RECEPTOR, ADYUVANTE, NO IMPLANTADO

Parte B CGM PA CBC

2, 4, 5

E2103

MONITOR/MONITOR CONTINUO DE GLUCOSA, RECEPTOR/LECTOR, NO ADYUVANTE, NO IMPLANTADO

Parte B CGM PA CBC

2, 4, 5

E2104

MEDIDOR DE GLUCOSA EN SANGRE PARA USO DOMÉSTICO CON CARTUCHO INTEGRADO DE PUNCIÓN Y ANÁLISIS DE MUESTRAS DE SANGRE (POR EJEMPLO, MEDIDOR POGO)

Parte B DTS PA CBC

2, 4, 5

E0607

MONITORES DE PRUEBAS PARA DIABÉTICOS

Parte B DTS PA CBC

2, 4, 5

A4238

MONITOR CONTINUO DE GLUCOSA, SENSOR/TRANSMISOR, ADYUVANTE, NO IMPLANTADO

Parte B CGM PA CBC

2, 4, 5

A4239

SENSOR/TRANSMISOR CONTINUO DE GLUCOSA, NO ADYUVANTE, NO IMPLANTADO

Parte B CGM PA CBC

2, 4, 5

A4253

TIRAS REACTIVAS PARA DIABÉTICOS

Parte B DTS PA CBC

2, 4, 5

A4271

CARTUCHOS INTEGRADOS DE PUNCIÓN Y ANÁLISIS DE MUESTRAS DE SANGRE PARA MEDIDORES DE GLUCOSA DOMÉSTICOS (POR EJEMPLO, CARTUCHO DE PRUEBA POGO)

Parte B DTS PA CBC

2, 4, 5

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Servicios de laboratorio

Los criterios de cobertura relacionados con los servicios de laboratorio especializado se pueden encontrar en las siguientes pólizas:

Número de la política

Título de la política

Beneficios clínicos

G2159

B-Hemolytic Streptococcus Testing (Pruebas de estreptococos beta-hemolíticos)

2

G2022

Biomarker Testing for Autoimmune Rheumatic Disease (Pruebas de biomarcadores para enfermedades reumáticas autoinmunes)

2, 4

G2150

Biomarkers For Myocardial Infarction and Chronic Heart Failure (Biomarcadores de infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca crónica)

2, 4

G2051

Bone Turnover Markers Testing (Prueba de marcadores de recuperación de la densidad ósea)

2

G2050

Cardiovascular Disease Risk Assessment (Evaluación de riesgos de enfermedades cardiovasculares)

2, 4, 5

G2043

Celiac Disease Testing (Prueba de la enfermedad celíaca)

2, 5

G2174

Coronavirus Testing in the Outpatient Setting (Prueba de coronavirus en pacientes ambulatorios)

1, 2, 5

G2006

Diabetes Mellitus Testing (Pruebas de diabetes mellitus)

2, 5

G2056

Diagnosis of Idiopathic Environmental Intolerance (Diagnóstico de intolerancia ambiental idiopática)

2, 4, 5

M2057

Diagnosis of Vaginitis including Multi-target PCR Testing (Diagnóstico de vaginitis, incluida la prueba de PCR multiobjetivo)

2

G2157

Diagnostic Testing of Common Sexually Transmitted Infections (Pruebas de diagnóstico de infecciones de transmisión sexual comunes)

2, 4, 5

G2119

Diagnostic Testing of Influenza (Pruebas de diagnóstico de la influenza)

2, 5

G2011

Diagnostic Testing of Iron Homeostasis and Metabolism (Pruebas de diagnóstico de la homeostasis y el metabolismo del hierro)

2, 5

G2059

Epithelial Cell Cytology In Breast Cancer Risk Assessment (Citología de células epiteliales en la evaluación del riesgo de cáncer de mama)

2

G2138

Evaluation of Dry Eyes (Evaluación de ojos secos)

2, 5

G2060

Análisis fecal en el diagnóstico de disbiosis intestinal

2, 5

G2061

Pruebas de calprotectina fecal en adultos

2

F2019

Flow Cytometry (Citometría de flujo)

2, 4, 5

G2154

Folate Testing (Prueba de folato)

2

G2173

Gamma-Glutamyl Transferase (GGT) (Gamma-Glutamil transferasa, GGT)

2, 4, 5

G2155

General Inflammation Testing (Pruebas generales de inflamación)

2, 5

G2044

Helicobacter Pylori Testing (Prueba de Helicobacter pylori)

2, 4, 5

M2097

Identification Of Microorganisms Using Nucleic Acid Probes (Identificación de microorganismos mediante sondas de ácido nucleico)

2

G2098

Immune Cell Function Assay (Ensayo sobre la función de los inmunocitos)

2

G2100

In Vitro Chemoresistance and Chemosensitivity Assays (Ensayos de quimiorresistencia y quimiosensibilidad in vitro)

2

G2099

Intracellular Micronutrient Analysis (Análisis de micronutrientes intracelular)

2

G2143

Prueba para diagnosticar la enfermedad de Lyme

2, 5

G2107

Measurement of Thromboxane Metabolites for ASA Resistance (Medición de metabolitos de tromboxano para la resistencia al ASA)

2

M2112

Nerve Fiber Density Testing (Prueba de densidad de las fibras nerviosas)

5

M2172

Onychomycosis Testing (Pruebas de onicomicosis)

2, 5

G2113

Examen de diagnóstico y pruebas de cáncer bucal

2, 5

G2153

Pancreatic Enzyme Testing for Acute Pancreatitis (Prueba de enzimas pancreáticas para pancreatitis aguda)

2, 5

G2164

Parathyroid Hormone, Phosphorus, Calcium, and Magnesium Testing (Pruebas de hormona paratiroidea, fósforo, calcio y magnesio)

2, 5

G2149

Pathogen Panel Testing (Pruebas de panel de patógenos)

5

G2055

Prenatal Testing for Fetal Aneuploidy (Pruebas prenatales para detectar aneuploidía fetal)

2, 3, 5

T2015

Prescription Medication and Illicit Drug Testing in the Outpatient Setting (Medicamentos recetados y pruebas de drogas ilícitas en el ámbito ambulatorio)

5

G2007

Análisis de muestra de biopsia de próstata

3

G2120

Salivary Hormone Testing (Pruebas de hormonas salivales)

2, 5

G2151

Serum Testing For Evidence Of Mild Traumatic Brain Injury (Pruebas de suero para detectar evidencia de lesión cerebral traumática leve)

2

G2123

Pruebas de biomarcadores séricos para esclerosis múltiple y enfermedades neurológicas relacionadas

2

G2063

Testing for Diagnosis of Active or Latent Tuberculosis (Pruebas para el diagnóstico de tuberculosis activa o latente)

2, 5

G2158

Testing for Vector-Borne Infections (Pruebas de infecciones transmitidas por vectores)

2, 5

G2013

Testosterone (Testosterona)

5

G2045

Thyroid​​​​​​​ Disease Testing (Prueba para diagnosticar la enfermedad de tiroides)

5

M2091

Transplant Rejection Testing (Pruebas de rechazo de trasplantes)

2, 5

G2125

Urinary Tumor Markers for Bladder Cancer (Indicadores de tumores urinarios para cáncer de vejiga)

2, 5

G2156

Urine Culture Testing for Bacteria (Prueba de cultivo de orina para detectar bacterias)

5

G2014

Vitamin B12 and Methylmalonic Acid Testing (​​​​​​​Pruebas de vitamina B12 y ácido metilmalónico)

3

G2005

Vitamin D Testing (Prueba de vitamina D)

2, 5

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Servicios de gestión de laboratorios moleculares

La autorización previa para los servicios de gestión de laboratorios moleculares se realizará utilizando políticas médicas administradas por EviCore. En nombre de Capital Blue Cross, EviCore revisa ciertas solicitudes de pruebas de laboratorio molecular para ver si son médicamente necesarias y un servicio cubierto en el plan de beneficios de Capital Blue Cross. Para obtener más información, consulte Medicare: Jerarquía para la aplicación de las decisiones sobre la cobertura de pruebas de laboratorio (número de póliza MOL. AD.101.A) dentro de las políticas médicas de EviCore.

Cada una de las políticas médicas de EviCore en el cuadro a continuación se alinea con una de las siguientes categorías de beneficios clínicos:

  1. Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  2. Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  3. Garantizar el nivel de atención adecuado.
  4. Asegurar una duración y/o frecuencia de intervención adecuada.
  5. Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  6. Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Pautas de uso clínico

Número de la política

Categoría de beneficio clínico

Pruebas genéticas confirmatorias

MOL.CU.256.A

2,5

Pruebas experimentales, de investigación o de laboratorio no probadas

MOL.CU.117.A

2,5

Pruebas genéticas para detectar la predisposición al cáncer y los síndromes de cáncer hereditario

MOL.CU.109.A

2,5

Pruebas genéticas para determinar el estado de portador

MOL.CU.110.A

2,5

Pruebas genéticas para mutaciones familiares conocidas

MOL.CU.291.A

2,5

Pruebas genéticas con fines no médicos

MOL.CU.111.A

2,5

Pruebas genéticas para el examen prenatal y el diagnóstico prenatal

MOL.CU.112.A

2,5

Pruebas genéticas para detectar variantes de importancia clínica incierta

MOL.CU.292.A

2,5

Pruebas genéticas para la detección, el diagnóstico y el seguimiento del cáncer

MOL.CU.113.A

2,5

Pruebas genéticas para diagnosticar enfermedades no oncológicas

MOL.CU.114.A

2,5

Pruebas genéticas para predecir el riesgo de padecer enfermedades

MOL.CU.115.A

2,5

Pruebas genéticas mediante paneles multigénicos

MOL.CU.116.A

2,5

Pruebas genéticas hereditarias (de la línea germinal) tras las pruebas genéticas tumorales (somáticas)

MOL.CU.246.A

2,5

Pruebas de laboratorio necesarias desde el punto de vista médico

MOL.CU.333.A

2,5

Pruebas farmacogenómicas para evaluar la toxicidad y la respuesta a los medicamentos

MOL.CU.118.A

2,5

Detección y diagnóstico genéticos preimplantacionales

MOL.CU.119.A

2,5

Pautas específicas de la prueba

Número de la política

Categoría de beneficio clínico

4Kscore para la evaluación del riesgo de cáncer de próstata

MOL.TS.120.A

2,5

Análisis de la variante APOE para la prueba de la enfermedad de Alzheimer

MOL.TS.128.A

2,5

Pruebas del clasificador de cáncer de tiroides Afirma

MOL.TS.122.A

2,5

Perfil de expresión génica de AlloMap para el rechazo en trasplantes de corazón

MOL.TS.123.A

2,5

AlloSure para el rechazo de trasplantes de riñón

MOL.TS.307.A

2,5

Pruebas de detección de la deficiencia de alfa-1 antitripsina

MOL.TS.124.A

2,5

Pruebas genéticas para la esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

MOL.TS.125.A

2,5

Pruebas genéticas del síndrome de Angelman

MOL.TS.126.A

2,5

Pruebas de detección de portadores judíos asquenazíes

MOL.TS.129.A

2,5

Pruebas genéticas para el autismo, la discapacidad intelectual y el retraso en el desarrollo

MOL.TS.269.A

2,5

Pruebas genéticas para neoplasias mieloproliferativas BCR-ABL negativas

MOL.TS.240.A

2,5

Análisis de BRCA

MOL.TS.238.A

2,5

Índice del cáncer de mama para el pronóstico del cáncer de mama

MOL.TS.248.A

2,5

Prueba genética para el CADASIL

MOL.TS.144.A

2,5

Prueba genética de la neuropatía de Charcot-Marie-Tooth

MOL.TS.148.A

2,5

Pruebas de microarrays cromosómicos para trastornos del desarrollo (prenatales y posnatales)

MOL.TS.150.A

2,5

Microarray cromosómico para tumores sólidos

MOL.TS.344.A

2,5

Análisis cromosómico de los cánceres de sangre y de médula ósea

MOL.TS.151.A

2,5

Examen de detección con ColoSense para el cáncer colorrectal

MOL.TS.413.A

2,5

Prueba Cologuard para la detección del cáncer colorrectal

MOL.TS.152.A

2,5

Confirmar mdx para cáncer de próstata

MOL.TS.153.A

2,5

Cxbladder

MOL.TS.236.A

2,5

Pruebas genéticas de fibrosis quística

MOL.TS.158.A

2,5

Descifrar el clasificador de cáncer de próstata

MOL.TS.294.A

2,5

DecisionDx Uveal Melanoma

MOL.TS.254.A

2,5

Prueba de lesiones pigmentadas de DermTech

MOL.TS.282.A

2,5

Pruebas genéticas de distrofia muscular de Duchenne y Becker

MOL.TS.161.A

2,5

Pruebas genéticas de la enfermedad de Alzheimer familiar de inicio temprano

MOL.TS.162.A

2,5

EndoPredict para el pronóstico del cáncer de mama

MOL.TS.234.A

2,5

Prueba genética de la epilepsia

MOL.TS.257.A

2,5

Secuenciación del exoma

MOL.TS.235.A

2,5

Prueba genética de la distrofia muscular facioescapulohumeral

MOL.TS.290.A

2,5

Pruebas genéticas de poliposis adenomatosa familiar

MOL.TS.168.A

2,5

Pruebas genéticas de hipercolesterolemia familiar

MOL.TS.169.A

2,5

Pruebas genéticas de melanoma maligno familiar

MOL.TS.170.A

2,5

Pruebas genéticas de los trastornos relacionados con el FMR1 (síndrome de X frágil)

MOL.TS.172.A

2,5

Secuenciación del genoma

MOL.TS.306.A

2,5

Puntuación genómica de la próstata

MOL.TS.295.A

2,5

Prueba genética de hemocromatosis HFE

MOL.TS.183.A

2,5

Pruebas genéticas de hemoglobinopatías

MOL.TS.308.A

2,5

Prueba genética de las ataxias hereditarias

MOL.TS.425.A

2,5

Paneles multigénicos para síndromes de cáncer hereditario​​​​​​​

MOL.TS.182.A

2,5

Pruebas genéticas para enfermedades hereditarias del tejido conectivo y de la aorta torácica

MOL.TS.427.A

2,5

Prueba genética de pancreatitis hereditaria

MOL.TS.287.A

2,5

Genotipificación del antígeno de plaquetas y glóbulos rojos humanos

MOL.TS.361.A

2,5

Pruebas de síndromes hereditarios de insuficiencia de la médula ósea (IBMFS)

MOL.TS.360.A

2,5

Pruebas de biomarcadores para la enfermedad inflamatoria intestinal

MOL.TS.359.A

2,5

Pruebas genéticas de la trombofilia hereditaria

MOL.TS.370.A

2,5

Prueba genética del síndrome de Legius

MOL.TS.302.A

2,5

Prueba genética de distrofia muscular de cinturas

MOL.TS.288.A

2,5

Prueba de biopsia líquida

MOL.TS.194.A

2,5

Biomarcadores para la evaluación de la fibrosis hepática​​​​​​​

MOL.TS.401.A

2,5

Detección de tumores en el síndrome de Lynch - Segundo nivel

MOL.TS.199.A

2,5

Prueba genética del síndrome de Lynch

MOL.TS.197.A

2,5

Exámenes de detección temprana de cánceres múltiples

MOL.TS.396.A

2,5

Prueba genética de neoplasia endocrina múltiple tipo 1

MOL.TS.285.A

2,5

Prueba genética de neoplasia endocrina múltiple tipo 2

MOL.TS.286.A

2,5

Pruebas genéticas para la diabetes de inicio en la edad adulta

MOL.TS.258.A

2,5

Pruebas de inestabilidad de microsatélites e inmunohistoquímica en el cáncer

MOL.TS.356.A

2,5

Prueba genética de poliposis asociada a gen MUTYH

MOL.TS.206.A

2,5

Prueba genética para la recurrencia del cáncer de mama MammaPrint 70

MOL.TS.200.A

2,5

Pruebas genéticas de trastornos mitocondriales

MOL.TS.266.A

2,5

Prueba genética de distrofia miotónica tipo 1

MOL.TS.312.A

2,5

NETest

MOL.TS.250.A

2,5

Pruebas genéticas de neurofibromatosis tipo 1

MOL.TS.301.A

2,5

Exámenes de diagnóstico prenatal no invasivos

MOL.TS.209.A

2,5

Pruebas genéticas de pérdida auditiva y sordera no sindrómica

MOL.TS.273.A

2,5

Pruebas genéticas del trastorno del espectro de Noonan

MOL.TS.371.A

2,5

Oncotype DX para el pronóstico del cáncer de mama

MOL.TS.211.A

2,5

Oncotype DX Breast DCIS

MOL.TS.255.A

2,5

Oncotype DX para evaluar el riesgo de recurrencia del cáncer colorrectal

MOL.TS.213.A

2,5

OvaSuite

MOL.TS.366.A

2,5

Pruebas genéticas PALB2 para evaluar el riesgo de cáncer

MOL.TS.251.A

2,5

Pruebas de PCA3 para el cáncer de próstata

MOL.TS.215.A

2,5

Pruebas genéticas para los síndromes tumorales asociados al hamartoma PTEN

MOL.TS.223.A

2,5

Pruebas genéticas para trastornos relacionados con la polimerasa gamma (POLG)

MOL.TS.276.A

2,5

Pruebas genéticas del síndrome de Peutz-Jeghers

MOL.TS.216.A

2,5

Prueba genética del síndrome de Prader-Willi

MOL.TS.217.A

2,5

Pruebas de detección prenatales en suero materno

MOL.TS.220.A

2,5

Prueba genética de discinesia ciliar primaria

MOL.TS.419.A

2,5

Prolaris

MOL.TS.297.A

2,5

Prueba de firma genética pronóstica del cáncer de mama Prosigna

MOL.TS.222.A

2,5

Select mdx

MOL.TS.264.A

2,5

Análisis de metilación SEPT9 para cáncer colorrectal

MOL.TS.164.A

2,5

Pruebas de mutación somática

MOL.TS.230.A

2,5

Prueba genética de atrofia muscular espinal

MOL.TS.225.A

2,5

Clasificador de expresión génica miRNA ThyGeNEXT y ThyraMIR ​​​​​​​

MOL.TS.259.A

2,5

ThyroSeq

MOL.TS.270.A

2,5

Análisis del tejido de origen en el cáncer de origen desconocido

MOL.TS.228.A

2,5

Pruebas genéticas para la enfermedad de Von Hippel-Lindau​​​​​​​

MOL.TS.233.A

2,5

Pruebas genéticas para la enfermedad de Huntington

MOL.TS.188.A

2,5

Pruebas genéticas para síndrome de Li-Fraumeni

MOL.TS.193.A

2,5

Pruebas genéticas para el síndrome de Rett

MOL.TS.224.A

2,5

Pautas Administrativas

Número de la política

Categoría de beneficio clínico

Fecha de servicio y fecha de entrada en vigencia del período de autorización

MOL.AD.314.A

2

Facturación y reembolso de laboratorios

MOL.AD.412.A

2

Requisitos de código de procedimiento de pruebas de laboratorio

MOL.AD.411.A

2

Requisitos de información para la revisión de la necesidad médica

MOL.AD.304.A

2

Medicare: Jerarquía para la aplicación de las decisiones sobre la cobertura de pruebas de laboratorio

MOL.AD.101.A

2

Circunstancias especiales que influyen en las determinaciones de cobertura

MOL.AD.364.A

2

Identificadores únicos de prueba para códigos de procedimiento no específicos

MOL.AD.107.A

2

Obtenga más información sobre cómo acceder a las políticas médicas de EviCore.

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Actualización: 1 de enero de 2026

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