Quejas

Si por algún motivo no está satisfecho con su cobertura o Capital Blue Cross, puede hacérnoslo saber a través de un reclamo.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es un medio para expresar su preocupación o problema relacionado con la cobertura de atención de la salud de los planes Capital Blue Cross Medicare PPO o HMO o con Capital BlueCross. La legislación nacional garantiza su derecho a presentar reclamos. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) establecen las normas para la presentación de un reclamo y las normas acerca de lo que nosotros, como su plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage, tenemos la obligación de hacer cuando se presenta un reclamo. Estas normas, en parte, establecen lo que se considera justo y oportuno en términos de la gestión de los reclamos, y que nuestros miembros no pueden ser multados ni sancionados de ninguna forma por hacerlo.

Existen dos tipos de reclamo que puede presentar: una queja o una apelación. Los reclamos sobre la calidad de la atención y la calidad del servicio se califican como quejas. También puede presentar una queja por comercialización si una agencia o un agente se dirige a usted de forma inapropiada con fines de comercialización o insiste en tratar de ponerse en contacto con usted después de haber pedido que no lo hicieran. Estas quejas pueden presentarse ante los Servicios para Miembros de Capital Blue Cross o a través de la línea directa de CMS Medicare: 1.800.633.4223. Si presenta una queja por comercialización, es importante incluir el nombre del agente, la agencia o el corredor.

¿Qué es una queja?

Una queja es cualquier reclamo acerca de la calidad de la atención que recibe de un proveedor de atención de la salud o de una farmacia, o por su insatisfacción con las operaciones, las actividades o el comportamiento de los planes Capital Blue Cross Medicare. Por ejemplo, un miembro presenta una queja si no recibe un servicio, procedimiento o suministro de salud de manera oportuna, adecuada o si no tiene el acceso debido. También puede tener algún problema con un farmacéutico de la red o le puede preocupar el acceso o la limpieza de una farmacia.

Pero si se trata de un problema con el pago de una reclamación o una determinación de autorización previa, puede presentar una apelación.

¿Cómo les notifico mi queja?

Si tiene una queja, le recomendamos que llame a Servicio al miembro al 800.779.6962 si es miembro de Capital Blue Cross HMO o al 866.987.4213 (TTY 711) si es miembro de Capital Blue Cross PPO. Intentaremos resolver el motivo de su queja por teléfono. Si durante la llamada solicita una respuesta por escrito a su queja, le responderemos por escrito. Si no podemos resolver su queja durante la llamada, tenemos otros procesos para revisarla.

¿Cómo envío mi queja?

Puede enviar su queja por escrito o por fax a Servicio al miembro. Capital Blue Cross debe recibir la queja antes de los 60 días de ocurrido el episodio que ocasionó la queja. Usted o su representante designado pueden presentar una queja de la siguiente manera:

Por escrito a:

Capital Blue Cross Medicare PPO Grievance (o)
Capital Blue Cross Medicare HMO Grievance
PO Box 779970
Harrisburg, PA 17177-9970

Por fax al: 888.456.2449

Le enviaremos una carta acusando recibo dentro de los cinco días hábiles de recibida su queja por escrito o cualquier queja recibida respecto de la calidad del servicio. Le enviaremos una carta con la resolución para informarle el resultado del procesamiento de su queja dentro de los 30 días calendario de recibida su queja. Debemos notificarle nuestra decisión respecto de su queja tan pronto como su caso lo exija, en función de sus problemas de salud, pero nunca pasados los 30 días calendario después de recibida su queja. Podremos extender el período en hasta 14 días calendario si solicita una extensión, o si justificamos la necesidad de más información y la demora permite resolver el asunto de manera conveniente para usted.

Los planes Capital Blue Cross Medicare PPO y HMO también tienen un proceso de quejas urgentes. Puede solicitar el procesamiento urgente de su queja si Capital Blue Cross rechaza una autorización previa o apelación urgente, o si nos tomamos una prórroga para revisar su solicitud.

Para conocer más sobre los objetivos y las operaciones de los procedimientos de queja, llame a Servicio al miembro al 800.779.6962 si es miembro de Capital Blue Cross HMO o al 866.987.4213 (TTY 711) si es miembro de Capital Blue Cross PPO, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., con horario extendido del 1 de octubre al 31 de marzo. Es posible que los fines de semana y días festivos su llamada sea derivada a un sistema de mensajería de voz seguro.