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Información del productor
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Información personal
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| 1. En términos generales, ¿cómo califica su salud? |
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| 2. ¿Tiene alguna de las siguientes afecciones? |
| Cáncer |
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| Enfermedad de las arterias coronarias (CAD) |
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Problemas respiratorios, como enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
o asma |
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| Diabetes |
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| Insuficiencia cardíaca |
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| Presión arterial alta (HTN) |
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| Depresión |
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| Trastorno de ansiedad |
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| Trastorno por consumo de sustancias |
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| Dolor que interfiere con las actividades |
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| 3. Las siguientes preguntas se refieren a si necesita ayuda para realizar ciertas actividades cotidianas |
| Bañarse |
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| Caminar |
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| Comer |
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| Ir al baño |
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| Vestirse |
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| 4. ¿Tiene alguna dificultad con lo siguiente? |
Leer letra pequeña/visión
a distancia/visión borrosa |
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| Audición |
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| Concentrarse |
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| Recordar |
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| Tomar decisiones |
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| 5. En las últimas dos (2) semanas, ¿con qué frecuencia le ha molestado sentirse deprimido o sentir poco interés o placer por hacer cosas? |
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| 6. ¿Tiene alguna de las siguientes conductas? |
Consumir drogas recreativas (CBD, no de venta sin receta
y no recetado) |
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| Consumir bebidas alcohólicas todos los días |
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| Tomar seis o más medicamentos todos los días |
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| 7. ¿Tiene problemas de equilibrio o para caminar? |
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| 8. ¿Se cayó alguna vez en los últimos seis meses? |
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| 9. En los últimos seis meses, ¿visitó la sala de emergencias o un centro de atención de urgencia tres veces o más? |
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| 10. En los últimos 12 meses, ¿pasó una noche en el hospital como paciente una o más veces? |
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| 11. En los últimos 12 meses, ¿tuvo problemas con lo siguiente? |
| Alimentos |
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| Vivienda |
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| Servicios públicos |
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Traslado a sus
citas |
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| Dificultades financieras |
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| Costos de medicamentos |
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| 12. ¿Vive en un centro de acogida o está actualmente sin hogar? |
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| 13. ¿Con qué frecuencia alguien, incluidos sus familiares y amigos, le hace daño físicamente? |
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| 14. ¿Se siente seguro en su casa? |
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| 15. ¿Tiene un médico de cabecera (PCP)? |
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| 16. ¿Está al día con sus exámenes de diagnóstico preventivos? |
| Mamografía |
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| Colonoscopía |
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| Examen de la vista |
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| Examen de audición |
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| Examen dental |
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| 17. ¿Tiene a alguien que lo ayuda con sus decisiones de atención médica (por ejemplo, en caso de que ya no pueda hablar)? |
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| 18. ¿Cuál de los siguientes describe mejor su raza o grupo étnico? |
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| 19. ¿Usa programas o aplicaciones (como Zoom) en su teléfono celular, computadora u otro dispositivo electrónico (sin tener que pedir ayuda a otra persona)? |
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| 20. ¿Puede iniciar un chat por video en su teléfono celular, computadora u otro dispositivo electrónico (sin tener que pedir ayuda a otra persona)? |
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| 21. ¿Puede resolver o descifrar cómo resolver problemas técnicos básicos al usar su teléfono celular, computadora u otro dispositivo electrónico (sin tener que pedir ayuda a otra persona)? |
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| 22. Si tenemos preguntas sobre la información del documento de HRA, seleccione qué métodos podemos usar para comunicarnos con usted. |
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