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Información del productor
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Información personal
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| *Al proporcionar un número de teléfono o una dirección de email, por la presente autorizo a Capital Blue Cross, sus afiliadas, subsidiarias y agentes (en conjunto, "Capital Blue Cross") a comunicarse conmigo por teléfono, mensajes de texto, fax y email con fines de facturación, transaccionales, informativos, de comercialización y otros, que puede incluir, entre otros, llamadas realizadas o mensajes enviados a través de un sistema telefónico de marcado automático o un sistema de voz artificial o pregrabada. Entiendo que puedo cancelar mi suscripción en cualquier momento. |
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Cuestionario de riesgos de salud
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| 1. En términos generales, ¿cómo califica su salud? |
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| 2. ¿Tiene alguna de las siguientes afecciones? |
| Cáncer |
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| Enfermedad de las arterias coronarias (CAD) |
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Problemas respiratorios como enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) o asma |
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| Diabetes |
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| Insuficiencia cardíaca |
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| Presión arterial alta (HTN) |
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| Depresión |
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| Trastorno de ansiedad |
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| Trastorno por consumo de sustancias |
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| Dolor que interfiere con las actividades |
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| Tomar seis o más medicamentos todos los días |
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| 3. ¿Tiene a alguien que lo ayude con las decisiones sobre atención médica? |
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| 4. En los últimos 12 meses, ¿ha estado en la sala de emergencias o en el centro de atención de urgencia tres o más veces? |
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| 5. ¿Tiene un médico de cabecera (PCP)? |
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| 6. ¿Ha sufrido una caída en los últimos 12 meses? |
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| 7. ¿Tiene dificultades con lo siguiente? |
| Bañarse |
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| Caminar/mantener el equilibrio |
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| Comer |
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| Ir al baño |
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| Vestirse |
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Leer letra pequeña/visión
a distancia/visión borrosa |
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| Audición |
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| Concentración |
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| Recordar |
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| Tomar decisiones |
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| Dificultades financieras |
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| Costos de medicamentos |
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| 8. En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia le ha molestado sentirse deprimido o sentir poco interés o placer en hacer cosas? |
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| 9. ¿Cuál es su situación con respecto a la vivienda en la actualidad? |
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| 10. Piense en el lugar donde vive. ¿Tiene alguno de los siguientes problemas? (Marque lo que corresponda). |
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| 11. En los últimos 12 meses, ¿le preocupó que se le acabara la comida antes de conseguir dinero para comprar más? |
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| 12. En los últimos 12 meses, ¿la comida que compró se terminó y no tenía dinero para comprar más? |
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| 13. En los últimos 12 meses, ¿la falta de transporte le ha impedido asistir a sus citas médicas, reuniones o su trabajo, o conseguir las cosas necesarias para la vida diaria? |
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| 14. ¿Cuál de los siguientes describe mejor su raza o grupo étnico? |
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| 15. ¿Utiliza aplicaciones/programas (como Zoom) en su teléfono celular, computadora u otro dispositivo electrónico (sin pedir ayuda a otra persona)? |
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| 16. ¿Puede configurar una videollamada usando su teléfono celular, computadora u otro dispositivo electrónico (sin pedir ayuda a otra persona)? |
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| 17. ¿Puede resolver o averiguar cómo resolver problemas técnicos básicos al usar su teléfono celular, computadora u otro dispositivo electrónico (sin pedir ayuda a otra persona)? |
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