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Para miembros de Capital Blue Cross Medicare HMO y PPO

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Si tiene preguntas o desea que le enviemos por correo un formulario de designación de representante, contáctenos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Miembros de BlueJourney HMO: 800.779.6962 (TTY: 711) 
Miembros de BlueJourney PPO: 866.987.4213 (TTY: 711)

Apelaciones relacionadas con la cobertura de planes Medicare Advantage

Apelación rápida: revisión en 48 horas 
La apelación rápida es válida en casos de cancelación de la cobertura de personal de enfermería capacitado, atención médica en el hogar y servicios CORF. Puede solicitar una revisión urgente del caso por parte de Quality Insights of Pennsylvania (QIO) del estado donde recibe los servicios.

Apelación: (revisión 30 días antes del servicio, 60 días después) 
Una apelación es una solicitud documentada para disputar un pago, la falta de prestación o de continuidad en la prestación de lo que un miembro considera servicios cubiertos.

Apelación urgente: (revisión dentro de las 72 horas) 
Disponible solo antes del servicio: se trata de una solicitud documentada o verbal para disputar un pago, la falta de prestación o de continuidad en la prestación de lo que un miembro considera servicios cubiertos. En una apelación urgente, el miembro o su médico consideran que aplicar los tiempos estándar podría poner en riesgo la vida del miembro, o su salud o posibilidad de recobrar sus funciones básicas.

Quejas sobre la cobertura del plan Medicare Advantage

Queja estándar: (revisión en 30 días) 
Se trata de una disputa verbal o documentada que se presenta antes de pasados los 60 días calendario del episodio que la origina.

Queja urgente (revisión en 24 horas) 
Se trata de una disputa documentada o verbal de la negativa del plan de tratar como urgente una determinación o reconsideración (apelación) de la organización o de invocar la necesidad de una extensión del plazo para una determinación o reconsideración de una organización.

Problemas con la cobertura para medicamentos recetados

Apelación: (revisión dentro de los 7 días) 
Es una solicitud documentada de una disputa relacionada con la falta de prestación o la continuidad de la prestación de lo que el miembro considera que son servicios cubiertos.

Apelación: (revisión dentro de los 14 días) 
Es una solicitud documentada de una disputa relacionada con una determinación de pago. 

Apelación urgente (revisión dentro de las 72 horas) 
Disponible solo antes del servicio: es una solicitud documentada de una disputa de pago, la falta de prestación o continuidad en la prestación de lo que el miembro considera son servicios cubiertos.

Queja estándar: (revisión dentro de los 30 días) 
Es una disputa documentada o verbal respecto de cuestiones como la calidad de atención o de los servicios recibidos, los tiempos de espera del servicio de farmacia, demoras en la farmacia y otras cuestiones similares.

Queja urgente: (revisión dentro de las 24 horas) 
Es una disputa documentada o verbal respecto de la negativa del plan a tratar como urgente una determinación o redeterminación (apelación) de cobertura cuando el miembro no recibió el medicamento en cuestión.

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Actualizado el 1 de octubre de 2022

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