Experimental and Investigational Procedures (Procedimientos experimentales y de investigación)

Número de política: MA 4.002

Fecha de entrada en vigencia: 10/1/2025

Política

Un servicio o suministro, incluidos, entre otros, medicamentos, tratamientos, dispositivos o procedimientos, se considera experimental o de investigación si se cumple alguno de los siguientes criterios:

• No se puede comercializar legalmente sin la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y no se otorga la aprobación final en el momento de su uso o uso propuesto;
• Es objeto de una solicitud de nuevo medicamento o nuevo dispositivo en fase de investigación presentada ante la FDA;
• La opinión predominante entre los expertos, tal como se expresa en la literatura médica, es que el uso debe limitarse en gran medida a los entornos de investigación;
• La opinión predominante entre los expertos, expresada en la literatura médica, es que se necesita más investigación para definir la seguridad, toxicidad, efectividad o efectividad en comparación con otras alternativas aprobadas; o
• No es de investigación en sí mismo, pero no sería médicamente necesario excepto para su uso con un medicamento, dispositivo, tratamiento o procedimiento que sea de investigación o experimental.

Al determinar si un medicamento, tratamiento, dispositivo o procedimiento es experimental o de investigación, se puede considerar la siguiente información:

• La historia clínica del miembro;
• El protocolo o protocolos según los cuales se administrará el tratamiento;
• Cualquier documento de consentimiento que el paciente haya firmado o se le pedirá que firme para someterse al procedimiento;
• La literatura médica o científica referenciada sobre el procedimiento en cuestión aplicado a la lesión o enfermedad en cuestión;
• Reglamentos y otras acciones oficiales y publicaciones emitidas por el gobierno federal; y
• La opinión de un médico externo experto en el campo, obtenida por Capital Blue Cross, con respecto a si un tratamiento o procedimiento es experimental o de investigación.

Referencias cruzadas

• MP 2.010 Ensayos clínicos y servicios de acceso ampliado
• MP 2.103 Uso de medicamentos para indicaciones no autorizadas

Variaciones del producto

Esta política solo se aplica a ciertos programas y productos administrados por Capital Blue Cross y está sujeta a variaciones en los beneficios, como se explica en la Sección VI. Consulte la información adicional a continuación

FEP PPO - Consulte el Manual de Políticas Médicas de FEP.

Descripción/Antecedentes

Los servicios experimentales y de investigación (por ejemplo, dispositivos, medicamentos, procedimientos, suministros, tecnologías, tratamientos) son servicios cuya seguridad o eficacia se desconoce o son servicios que se utilizan de una manera que se aparta de los estándares de práctica generalmente aceptados en la comunidad médica.

Fundamento

NA

Definiciones

NA

Exención de responsabilidad

Las políticas médicas de Capital Blue Cross se utilizan para determinar la cobertura de tecnologías, procedimientos, equipos y servicios médicos específicos. Estas políticas médicas no constituyen un consejo médico y están sujetas a cambios según lo exija la ley o la evidencia clínica aplicable de las pautas de tratamiento independientes. Los proveedores que brindan tratamiento son individualmente responsables de los consejos médicos y el tratamiento de los miembros. Estas pólizas no son una garantía de cobertura o pago. El pago de las reclamaciones está sujeto a la determinación del programa de beneficios del miembro y la elegibilidad en la fecha del servicio, y a la determinación de que los servicios son médicamente necesarios y apropiados. El procesamiento final de una reclamación se basa en los términos del contrato que se aplican al programa de beneficios de los miembros, incluidas las limitaciones y exclusiones de beneficios. Si un proveedor o miembro tiene alguna pregunta sobre esta política médica, debe comunicarse con Servicios para proveedores o Servicios para miembros de Capital Blue Cross.

Información de codificación

Nota: Es posible que esta lista de códigos no sea exhaustiva y que los códigos estén sujetos a cambios en cualquier momento. La identificación de un código en esta sección no denota cobertura, ya que la cobertura está determinada por los términos de la información de beneficios del miembro. Además, no todos los servicios cubiertos son elegibles para un reembolso por separado. Los códigos deben estar en orden numérico.

Referencias

1. Manual de la política de beneficios de Medicare de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Publicación 100-02. Capítulo 14. Dispositivos médicos. Rev. 1. Vigente a partir del 10/01/03.

Historial de políticas

• MA 4.002
• 04/02/2025 Creación de políticas; Adopción parcial
• 09/09/2025 Actualización Administrativa. Se agregaron los códigos 0577U, 0579U, 0580U, 0581U, 0587U, 0588U, 0589U, 0590U, 0591U, 0593U, 0599U, 0290U, C9784, G0259, 64625. Eliminado 0450U, 0451U, E0716. Vigente a partir del 10/1/2025.