Orthopedic Applications of Stem-Cell Therapy (Including Allograft and Bone Substitute Products Used with Autologous Bone Marrow)

Número de política: MA 2.080

Fecha de entrada en vigencia: 10/1/2025

Política

La terapia con células madre mesenquimales se considera en fase de investigación para todas las aplicaciones ortopédicas, incluido el uso en la reparación o regeneración del tejido musculoesquelético. No hay pruebas suficientes para apoyar una conclusión general con respecto a los resultados o beneficios para la salud asociados con este procedimiento.

Los productos de hueso aloinjertado que contienen células madre viables, incluida, entre otras, la matriz ósea desmineralizada (DBM) con células madre, se consideran en fase de investigación para todas las aplicaciones ortopédicas. No hay pruebas suficientes para apoyar una conclusión general con respecto a los resultados o beneficios para la salud asociados con este procedimiento.

Los sustitutos de aloinjerto o injerto óseo sintético que deben combinarse con sangre o médula ósea autóloga se consideran en fase de investigación para todas las aplicaciones ortopédicas. No hay pruebas suficientes para apoyar una conclusión general con respecto a los resultados o beneficios para la salud asociados con este procedimiento.

Directrices de la política

Esta política no aborda el aloinjerto óseo no procesado ni los productos que no requieren mezclarse con células madre (en las tablas 1 y 2 se muestran ejemplos de productos con fines informativos).

Regenexx es un ejemplo de terapia con células madre mesenquimales.

AlloStem, Osteocel, Osteocel Plus y Trinity Evolution son ejemplos de matriz ósea desmineralizada con células madre.

Referencias cruzadas:

• MP 2.033 Factores de crecimiento derivados de plaquetas recombinantes y autólogos como tratamiento para curar heridas y otras afecciones no ortopédicas
• MP 4.039 Aplicaciones ortopédicas del plasma rico en plaquetas

Variaciones del producto

Esta política solo se aplica a ciertos programas y productos administrados por Capital Blue Cross y está sujeta a variaciones en los beneficios, como se explica en la Sección VI. Consulte la información adicional a continuación

FEP PPO - Consulte el Manual de Políticas Médicas de FEP.

Descripción/Antecedentes

Células madre mesenquimales

Las células madre mesenquimales (MSC) son células multipotentes (también llamadas "células multipotentes del estroma") que pueden diferenciarse en varios tejidos, incluidos órganos, hueso trabecular, tendón, cartílago articular, ligamentos, músculo y grasa. Las MSC están asociadas con los vasos sanguíneos dentro de la médula ósea, la membrana sinovial, la grasa y el músculo, donde pueden movilizarse para la reparación endógena, como en el caso de la curación de fracturas óseas. Los tejidos, como los músculos, los cartílagos, los tendones, los ligamentos y los discos vertebrales, muestran una capacidad limitada de reparación endógena debido a la presencia limitada de la tríada de componentes funcionales de los tejidos: vasculatura, nervios y sistema linfático. "Ortobiológico" es un término introducido para describir intervenciones que utilizan células y biomateriales para favorecer la curación y la reparación. La terapia celular es la aplicación de MSC directamente en un sitio musculoesquelético. Las técnicas de ingeniería de tejidos utilizan MSC y/o moléculas bioactivas, como factores de crecimiento y combinaciones de andamios, para mejorar la eficiencia de la reparación o regeneración de los tejidos musculoesqueléticos dañados.

El aspirado de médula ósea se considera la fuente más accesible y, por lo tanto, es la más común para aislar las MSC para el tratamiento de enfermedades musculoesqueléticas. Sin embargo, la extracción de MSC de la médula ósea requiere un procedimiento que puede dar lugar a morbilidad en el sitio donante. Además, el número de MSC en la médula ósea es bajo, y la cantidad y la capacidad de diferenciación de las MSC derivadas de la médula ósea disminuyen con la edad, lo que limita su eficacia cuando se aíslan de pacientes mayores.

In vivo, el destino de las células madre es regulado por señales en el microambiente local de 3 dimensiones de la matriz extracelular y las células vecinas. Se cree que el éxito de la ingeniería de tejidos con MSC también requerirá un andamio o matriz de 3 dimensiones apropiado, condiciones de cultivo para la inducción específica del tejido y técnicas de implantación que proporcionen las fuerzas biomecánicas y la estimulación mecánica adecuadas. La capacidad de inducir la división y diferenciación celular sin efectos adversos, como la formación de neoplasias, sigue siendo una preocupación importante. Dado que cada tipo de tejido requiere diferentes condiciones de cultivo, factores de inducción (proteínas de señalización, citoquinas, factores de crecimiento) y técnicas de implantación, cada preparación debe examinarse individualmente.

Situación reglamentaria

La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) regula las células y tejidos humanos destinados a la implantación, el trasplante o la infusión a través del Centro de Evaluación e Investigación Biológica, según el título 21, partes 1270 y 1271, del Código de Regulación Federal (CFR). Las MSC están incluidas en estas reglamentaciones.

A continuación se resume la situación reglamentaria de las células madre o de los productos que contienen células madre abordados en esta revisión.

Las MSC autólogas concentradas no requieren la aprobación de la FDA. La FDA no ha aprobado ningún producto que utilice MSC modificadas o expandidas para aplicaciones ortopédicas.

Los siguientes productos son ejemplos de productos de matriz ósea desmineralizada (DBM) comercializados. Se comercializan como productos con contenido de células madre viables. En algunos casos, los fabricantes han recibido comunicaciones y consultas de la FDA relacionadas con la idoneidad de sus productos comercializados que dependen de células vivas. Las siguientes descripciones provienen de la literatura de los productos.

• AlloStem^® (AlloSource) es un aloinjerto óseo parcialmente desmineralizado sembrado con MSC derivadas del tejido adiposo.
• Map3^® (RTI Surgical) contiene fragmentos ("chips") de hueso esponjoso y cortical, DBM y células progenitoras adultas multipotentes criopreservadas (MAPC^®).
• Osteocel Plus^® (NuVasive) es una DBM combinada con MSC viables aisladas de una médula ósea alogénica.
• Trinity Evolution Matrix™ (Orthofix) es una DBM combinada con MSC viables aisladas de una médula ósea alogénica.
• Otros productos contienen DBM sola y están diseñados para mezclarse con aspirado de médula ósea:
• Fusion Flex™ (Wright Medical) es un andamio de DBM moldeable deshidratado (en tiras y cubos) que absorbe aspirado autólogo de médula ósea;
• Ignite^® (Wright Medical) es un injerto inyectable con DBM que se puede combinar con aspirado autólogo de médula ósea.

La FDA ha autorizado la comercialización de varios productos combinados de DBM a través del proceso 510(k). Código de producto de la FDA: MQV.

Las tablas 1 y 2 proporcionan una muestra representativa de estos productos, diferenciados por si deben mezclarse o no con MSC autólogas.

Tabla 1. Ejemplos de productos de matriz ósea desmineralizada aprobados por la FDA que no es necesario mezclar con MSC autólogas

FDA: Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos; MSC: células madre mesenquimales

Tabla 2. Ejemplos de productos de matriz ósea desmineralizada aprobados por la FDA que requieren mezcla con MSC autólogas

FDA: Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos; MSC: células madre mesenquimales.

En 2020, la FDA actualizó las pautas de su documento "Consideraciones regulatorias para células, tejidos y productos celulares y tisulares humanos: manipulación mínima y uso homólogo".

Las células, los tejidos y los productos basados en células y tejidos humanos (HCT/P) se definen como células o tejidos humanos destinados a la implantación, el trasplante, la infusión o la transferencia a un receptor humano. Si un HCT/P no reúne los criterios que se indican a continuación y no cumple los requisitos para ninguna de las excepciones establecidas, el HCT/P será considerado para la reglamentación como un medicamento, dispositivo y/o producto biológico, por lo que se aplicarán las normas correspondientes y se requerirá una revisión previa a la comercialización.

Un HCT/P se rige únicamente por la sección 361 de la Ley PHS y la parte 1271 del título 21 del CFR si cumple con todos los criterios siguientes:

1. El HCT/P está mínimamente manipulado;
2. El HCT/P está destinado únicamente a uso homólogo, como se refleja en el etiquetado, la publicidad u otras manifestaciones del propósito objetivo del fabricante;
3. La fabricación del HCT/P no implica la combinación de las células o tejidos con otro artículo, con la excepción de agua, cristaloides o un agente esterilizante, conservante o de almacenamiento, siempre que la adición de agua, cristaloides o el agente esterilizante, conservante o de almacenamiento no plantee nuevas preocupaciones sobre la seguridad clínica del HCT/P; y
4. O bien:
• El HCT/P no tenga un efecto sistémico y no dependa de la actividad metabólica de las células vivas para su función primaria; o bien
• El HCT/P tenga un efecto sistémico o dependa de la actividad metabólica de las células vivas para su función primaria y: a) sea para uso autólogo; b) sea para uso alogénico en un pariente consanguíneo de primer o segundo grado; o c) sea para uso reproductivo.

La FDA no considera que el uso de células madre para procedimientos ortopédicos sea un uso homólogo.

Fundamentos

Resumen de la evidencia

En el caso de las personas con defectos del cartílago, defectos en meniscos, procedimientos de fusión articular u osteonecrosis que reciben terapia con células madre, la evidencia incluye ensayos controlados aleatorizados (RCT) pequeños y ensayos comparativos no aleatorizados. Los resultados pertinentes son los síntomas, los eventos mórbidos, los resultados funcionales, la calidad de vida y la morbilidad relacionada con el tratamiento. El uso de células madre mesenquimales (MSC) para afecciones ortopédicas es un área de investigación activa. A pesar de la continua investigación sobre los métodos de obtención y la administración del tratamiento, aún hay incertidumbre con respecto a la fuente óptima de las células y el método de administración. Los estudios han incluido MSC de médula ósea, tejido adiposo y sangre periférica. En general, la calidad de la evidencia es baja y existe la posibilidad de sesgo en las publicaciones. La evidencia más sólida hasta la fecha es sobre las MSC expandidas a partir de médula ósea, que incluye varios ensayos controlados aleatorizados en fase 1/2. Las limitaciones de estos ensayos iniciales impiden extraer conclusiones, pero los resultados obtenidos hasta la fecha respaldan la realización de futuros ensayos de fase 3. Se han notificado métodos alternativos de obtención de MSC en un número menor de ensayos, con resultados mixtos. Se necesitarían estudios adicionales en una muestra más grande de pacientes con un seguimiento más prolongado para evaluar la eficacia y seguridad a largo plazo de estos procedimientos. Además, las MSC expandidas para aplicaciones ortopédicas no están aprobadas por la FDA (las MSC autólogas concentradas no requieren la aprobación de la agencia). En general, falta evidencia de que los resultados clínicos mejoren. La evidencia es insuficiente para determinar los efectos de esta tecnología en los resultados de salud.

Definiciones

Aloinjerto: un injerto de tejido de un donante de la misma especie que el receptor, pero no genéticamente idéntico.

Autólogo: que se origina dentro del propio individuo (es decir, autodonación).

Células madre mesenquimales (MSC): células madre adultas que son multipotentes y pueden diferenciarse en varios tipos diferentes de células especializadas.

Exención de responsabilidad

Las políticas médicas de Capital Blue Cross se utilizan para determinar la cobertura de tecnologías, procedimientos, equipos y servicios médicos específicos. Estas políticas médicas no constituyen asesoramiento médico y están sujetas a cambios según lo exija la ley o las pruebas clínicas aplicables de las directrices de tratamiento independientes. Los proveedores que brindan tratamiento son individualmente responsables de los consejos médicos y el tratamiento de los miembros. Estas pólizas no son una garantía de cobertura o pago. El pago de las reclamaciones está sujeto a la determinación del programa de beneficios del miembro y la elegibilidad en la fecha del servicio, y a la determinación de que los servicios son médicamente necesarios y apropiados. El procesamiento final de una reclamación se basa en los términos del contrato que se aplican al programa de beneficios de los miembros, incluidas las limitaciones y exclusiones de beneficios. Si un proveedor o miembro tiene alguna pregunta sobre esta política médica, debe comunicarse con Servicios para proveedores o Servicios para miembros de Capital Blue Cross.

Información de codificación

Nota: Es posible que esta lista de códigos no sea exhaustiva y que los códigos estén sujetos a cambios en cualquier momento. La identificación de un código en esta sección no denota cobertura, ya que la cobertura está determinada por los términos de la información de beneficios del miembro. Además, no todos los servicios cubiertos son elegibles para un reembolso por separado. Los códigos deben estar en orden numérico.

Bajo investigación; por lo tanto, no se cubre:

^*Usado para la aspiración de médula ósea con fines de injerto óseo, que no sea cirugía de columna y otras aplicaciones musculoesqueléticas terapéuticas (por ejemplo, Regenexx).

Referencias

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Historial de políticas

• MA 2.080
• 06/04/2025 Creación de la política. Adopción de la política comercial completa.