Tratamiento quirúrgico de la apnea del sueño y los ronquidos

Número de política: MA 1.128

Fecha de entrada en vigencia: 2/1/2026

Política

Apnea obstructiva del sueño

La palatofaringoplastia (que comprende uvulopalatofaringoplastia, uvulofaringoplastia, colgajo uvulopalatino, faringoplastia para expansión del esfínter, faringoplastia lateral, faringoplastia para el avance palatino, faringoplastia de reubicación) puede considerarse necesaria desde el punto de vista médico para el tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño (OSA) clínicamente significativo en adultos que cumplan ciertos criterios y no hayan obtenido resultados satisfactorios al probar un tratamiento adecuado con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o con un aparato bucal. Se considera que hay OSA clínicamente significativa cuando las personas tienen:

• Índice de apnea/hipopnea (AHI) o índice de alteración respiratoria (RDI) de 15 o más eventos por hora, o
• AHI o RDI de al menos 5 eventos por hora con 1 o más signos o síntomas asociados con la OSA (por ejemplo, somnolencia diurna excesiva, hipertensión, enfermedad cardiovascular o accidente cerebrovascular).

La suspensión hioides, la modificación quirúrgica de la lengua y/o la cirugía maxilofacial, incluido el avance mandibular-maxilar (MMA), pueden considerarse necesarias desde el punto de vista médico en adultos adecuadamente seleccionados con OSA clínicamente significativa y documentación objetiva de obstrucción hipofaríngea que no hayan obtenido resultados satisfactorios al probar un tratamiento adecuado con CPAP o con un aparato bucal. Se considera que hay OSA clínicamente significativa cuando las personas tienen:

• AHI o RDI de 15 o más eventos por hora, o
• AHI o RDI de al menos 5 eventos por hora con 1 o más signos o síntomas asociados con la OSA (por ejemplo, somnolencia diurna excesiva, hipertensión, enfermedad cardiovascular o accidente cerebrovascular).

La adenoamigdalectomía puede considerarse necesaria desde el punto de vista médico para pacientes pediátricos con OSA clínicamente significativa y amígdalas hipertróficas. Se considera que una persona en edad pediátrica tiene OSA clínicamente significativa cuando se observan:

• AHI o RDI de al menos 5 por hora, o
• AHI o RDI de al menos 1.5 por hora en un individuo con somnolencia diurna excesiva, problemas de comportamiento o hiperactividad.

Todo tratamiento quirúrgico de la OSA que no cumpla con los criterios anteriores se consideraría en fase de investigación, ya que no hay pruebas suficientes para respaldar una conclusión sobre los resultados de salud o los beneficios asociados con este procedimiento. (Consúltense las pautas de las políticas)

Los siguientes procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos se consideran en fase de investigación para el tratamiento exclusivo o complementario de la OSA o síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores, ya que no hay pruebas suficientes para respaldar una conclusión sobre los resultados en la salud o los beneficios asociados con este procedimiento:

• AHI o RDI de al menos 5 por hora, o
• Palatoplastia asistida por láser o reducción volumétrica por radiofrecuencia de los tejidos palatinos;
• Reducción volumétrica por radiofrecuencia del tejido de la lengua, con o sin reducción por radiofrecuencia de los tejidos palatinos;
• Procedimientos de endurecimiento palatino que incluyen, entre otros, la operación de endurecimiento palatal asistida por cauterización, la inyección de un agente esclerosante y la colocación de implantes palatinos;
• Suspensión de la base de la lengua;
• Todos los demás procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos no descritos anteriormente.

Todas las intervenciones, incluidos la palatoplastia asistida por láser, la reducción volumétrica del tejido del paladar por radiofrecuencia y los procedimientos de endurecimiento palatino, se consideran en fase de investigación para el tratamiento de los ronquidos en ausencia de OSA documentada, ya que no hay pruebas suficientes para respaldar una conclusión sobre los resultados en la salud o los beneficios asociados con este procedimiento; los ronquidos por sí solos no se consideran una afección médica.

Apnea central del sueño

El uso de la estimulación del nervio frénico para la apnea central del sueño se considera en fase de investigación en todas las situaciones, ya que no hay pruebas suficientes que respalden una conclusión sobre los resultados en la salud o los beneficios asociados con este procedimiento.

Directrices de la política

Para la estimulación del nervio hipogloso, consúltese la LCD L38385: Estimulación del nervio hipogloso para el tratamiento de la OSA.

La presión positiva continua en las vías respiratorias es el tratamiento de primera elección para la mayoría de los pacientes. Un número menor de pacientes puede utilizar aparatos bucales como tratamiento de primera elección (véase la revisión de la evidencia 2.045). El índice de apnea/hipopnea es el número total de eventos (apnea o hipopnea) por hora de sueño registrado. El índice de alteración respiratoria es el número total de eventos (apnea o hipopnea) registrados por hora de estudio. Una apnea obstructiva se define como una pausa en la respiración de al menos 10 segundos, asociada con un esfuerzo respiratorio continuo. La hipopnea se define como un evento respiratorio anormal que dura al menos 10 segundos con una reducción de al menos el 30% en el movimiento toracoabdominal o el flujo de aire en comparación con el valor de referencia inicial y con al menos un 4% de desaturación de oxígeno.

La endoscopia del sueño inducida por medicamentos (DISE, por sus siglas en inglés) reproduce el sueño mediante una infusión de propofol. La DISE permitirá identificar un colapso plano, anteroposterior, o un colapso orofaríngeo circunferencial completo. El colapso concéntrico disminuye el éxito de la estimulación del nervio hipogloso y es un criterio de exclusión de la Administración de Alimentos y Medicamentos.

Variaciones del producto

Esta política solo se aplica a ciertos programas y productos administrados por Capital Blue Cross y está sujeta a variaciones en los beneficios. Consulte la información adicional a continuación.

FEP PPO - Consulte el Manual de Políticas Médicas de FEP.

Descripción/Antecedentes

Apnea obstructiva del sueño

La apnea obstructiva del sueño (OSA) se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior debido al colapso de esta vía durante el sueño. El síntoma característico de la OSA es la somnolencia diurna excesiva, y el signo clínico típico son los ronquidos, que pueden cesar abruptamente y ser seguidos por jadeos asociados con un breve despertar del sueño. Los ronquidos se reanudan cuando el paciente se vuelve a dormir, y el ciclo de ronquidos/apnea/despertar puede repetirse con una frecuencia de una vez por minuto durante toda la noche. La fragmentación del sueño y los numerosos despertares pueden afectar la actividad diurna. Por ejemplo, se cree que los adultos con somnolencia diurna asociada a la OSA tienen mayor riesgo de sufrir accidentes con vehículos motorizados (como automóviles, camiones, equipos pesados). La apnea obstructiva del sueño en los niños puede provocar deterioro neurocognitivo y problemas de conducta. Además, la AOOSAS afecta los sistemas cardiovascular y pulmonar. Por ejemplo, la apnea provoca períodos de hipoxia, hipoventilación alveolar, hipercapnia y acidosis. Esto, a su vez, puede causar hipertensión sistémica, arritmias cardíacas y cor pulmonale. La hipertensión sistémica es común en pacientes con OSA. La OSA grave se asocia con una disminución de la supervivencia, presumiblemente relacionada con la hipoxemia grave, la hipertensión o un aumento de los accidentes automovilísticos causados por somnolencia extrema.

En la OSA se observan disparidades raciales y étnicas, que inciden en la prevalencia de la enfermedad y el acceso a las opciones de tratamiento, y afecta particularmente a los niños. Los niños negros tienen de 4 a 6 veces más probabilidades de tener OSA que los niños blancos. Entre los adultos jóvenes de 26 años o menos, las personas afroamericanas tienen un 88% más de probabilidades de tener OSA que las personas blancas. En otro estudio se comprobó que las personas afroamericanas de 65 años en adelante tenían 2.1 veces más probabilidades de tener OSA grave que las personas blancas del mismo grupo de edad. Estas disparidades en la salud pueden incidir en el acceso al tratamiento de la OSA y afectar los resultados en materia de salud. Un análisis de los datos de las reclamaciones de seguros, que incluyó a más de 500,000 pacientes con un diagnóstico de OSA, corroboró que la edad superior al rango de 18 a 29 años (p<.001) y la raza negra (p = .020) se asociaban de forma independiente con una menor probabilidad de recibir cirugía para la apnea del sueño. Lee et al. (2022) informaron que los hombres negros habían mostrado un aumento continuo de la mortalidad específicamente relacionada con OSA durante el período del estudio (1999 a 2019; cambio porcentual anual 2.7%; intervalo de confianza del 95%, 1.2 a 4.2) en comparación con cualquier otro grupo racial.

Situación reglamentaria

El estado regulatorio de las intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas se muestra en la tabla 1.

Tabla 1. Intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas para la apnea obstructiva del sueño

(Siglas en inglés) AHI: índice de apnea/hipopnea; CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; IDE: exención para dispositivos en fase de investigación; LAUP: uvulopalatoplastia asistida por láser; OSA: apnea obstructiva del sueño.

Apnea central del sueño

La apnea central del sueño (CSA) se caracteriza por la interrupción o la disminución repetidas tanto del flujo de aire como del esfuerzo respiratorio durante el sueño. La apnea central del sueño puede ser idiopática o secundaria (asociada a una afección médica como insuficiencia cardíaca congestiva, medicamentos o respiración a gran altitud). Las apneas asociadas con la respiración de Cheyne-Stokes son comunes entre los pacientes que tienen insuficiencia cardíaca (HF) o que han tenido accidentes cerebrovasculares, y representan aproximadamente la mitad de la población con ASCSAC. La apnea central del sueño es menos común que la apnea obstructiva del sueño. Según los análisis de una gran cohorte comunitaria de participantes de 40 años o más del Sleep Heart Health Study (estudio sobre el sueño y la salud cardiovascular), la prevalencia estimada de CSA y apnea obstructiva del sueño es del 0,9 % y del 47,6%, respectivamente. Los factores de riesgo para la CSA incluyen la edad (>65 años), el sexo masculino, los antecedentes de HF, los antecedentes de accidentes cerebrovasculares, otras afecciones médicas (acromegalia, insuficiencia renal, fibrilación auricular, tetraplejia cervical baja y enfermedades mitocondriales primarias) y el uso de opioides. Las personas con CSA tienen dificultades para mantener el sueño y, por lo tanto, experimentan somnolencia diurna excesiva, falta de concentración y dolores de cabeza matutinos, y tienen un mayor riesgo de sufrir accidentes y lesiones.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es normalizar los patrones de respiración relacionados con el sueño. Debido a que la mayoría de los casos de CSA son secundarios a una afección subyacente, una patología del sistema nervioso central o efectos secundarios de los medicamentos, el tratamiento de la afección subyacente o la eliminación del medicamento pueden mejorar la CSA. Las recomendaciones de tratamiento difieren según la clasificación de la CSA, ya que puede ser relacionada con la hiperventilación (es la más común, e incluye la CSA primaria y las relacionadas con HF o respiración a gran altitud) o relacionada con la hipoventilación (menos común, relacionada con enfermedades del sistema nervioso central o el uso de medicamentos supresores del sistema nervioso como los opioides).

Para los pacientes con CSA relacionada con la hiperventilación, la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) se considera la terapia de primera elección. Debido a la incomodidad que puede provocar la CPAP, la falta de cumplimiento del paciente puede convertirse en un problema. Se puede considerar el oxígeno suplementario durante el sueño para los pacientes que experimentan hipoxia mientras duermen o que no pueden tolerar la CPAP. Los pacientes con CSA por HF con una fracción de eyección >45%, que no responden con CPAP y oxigenoterapia, pueden considerar la presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias o la ventilación asistida adaptable (ASV) como terapia de segunda elección. Los dispositivos de presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias tienen 2 configuraciones de presión, 1 para la inhalación y 1 para la exhalación. La ventilación asistida adaptable utiliza tanto la presión inspiratoria como la espiratoria y ajusta la presión para mantener un movimiento de aire adecuado. Sin embargo, un ensayo clínico informó un aumento de la mortalidad por causas cardiovasculares con ASV en pacientes con CSA por HF con una fracción de eyección <45%, por lo que no se recomienda la ASV para este grupo.

Para los pacientes con CSA relacionada con la hipoventilación, la terapia de primera elección es la presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias.

Se puede recomendar el tratamiento farmacológico con un estimulante respiratorio a los pacientes con CSA relacionada con hiperventilación o hipoventilación que no observan resultados satisfactorios con los dispositivos de presión positiva en las vías respiratorias, aunque es necesario un seguimiento estrecho debido a la posibilidad de efectos adversos como aumento de la frecuencia cardíaca, presión arterial alta y ataques de pánico.

Estimulación del nervio frénico

Hay varios sistemas de estimulación del nervio frénico disponibles para pacientes que dependen de ventilación mecánica. Estos sistemas estimulan el nervio frénico en el pecho, que envía señales al diafragma para reestablecer el patrón de respiración normal. Actualmente, hay 1 dispositivo de estimulación del nervio frénico aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para CSA, el remedē System (Zoll Medical). Con anestesia local, un cardiólogo implanta el dispositivo, que funciona con baterías, debajo de la piel en la región pectoral derecha o izquierda. El dispositivo tiene 2 derivaciones, 1 para estimular un nervio frénico (ya sea la vena pericardiofrénica izquierda o braquiocefálica derecha) y 1 para detectar la respiración. Funciona con un algoritmo que se activa automáticamente por la noche cuando el paciente está durmiendo y suspende la terapia cuando el paciente se sienta. Los cambios en la programación específicos para cada paciente pueden ser realizados externamente mediante un programador.

Situación reglamentaria

En octubre de 2017, el remedē System (Respicardia, Inc [ahora Zoll Medical]; Minnetonka, MN) fue aprobado por la FDA a través del proceso de solicitud de aprobación previa a la comercialización (PMA n.º P160039). La indicación aprobada es para el tratamiento de la CSA moderada a grave en adultos. Se hará un seguimiento durante 5 años en el estudio posterior a la aprobación. Código de producto de la FDA: PSR.

Fundamento

Resumen de la evidencia

OSA

En el caso de las personas con OSA que se someten a uvulopalatoplastia asistida por láser, la evidencia incluye un único ensayo controlado aleatorizado (RCT). Los resultados pertinentes son los síntomas, los resultados funcionales, la calidad de vida y la morbilidad relacionada con el tratamiento. El ensayo indica reducciones en los ronquidos, pero una eficacia limitada en el índice de apnea/hipopnea (AHI) o los síntomas en pacientes con OSA de leve a moderada. La evidencia es insuficiente para determinar los efectos de esta tecnología en los resultados de salud.

En el caso de las personas con OSA a las que se les hace una reducción volumétrica de los tejidos palatinos y la base de la lengua por radiofrecuencia, la evidencia incluye 2 ensayos aleatorizados con control simulado. Los resultados pertinentes son los síntomas, los resultados funcionales, la calidad de vida y la morbilidad relacionada con el tratamiento. La radiofrecuencia, aplicada en los tejidos palatinos en una sola etapa, no mejoró los resultados en comparación con la simulación. La aplicación de múltiples sesiones de radiofrecuencia en el paladar y la base de la lengua no mejoraron significativamente (ni estadísticamente ni clínicamente) la AHI, y la mejoría en los resultados funcionales no fue clínicamente significativa. El estudio de cohorte prospectivo incluyó a 56 pacientes con OSA de leve a moderada que recibieron 3 sesiones de RFA multinivel en el consultorio. Los resultados demostraron una mejoría en el AHI y en el índice de desaturación de oxígeno (ODI) a los 6 meses de seguimiento. La evidencia es insuficiente para determinar los efectos de esta tecnología en los resultados de salud.

En el caso de las personas con OSA que reciben procedimientos de endurecimiento palatino, la evidencia incluye dos ensayos aleatorizados con control simulado. Los resultados pertinentes son los síntomas, los resultados funcionales, la calidad de vida y la morbilidad relacionada con el tratamiento. Los 2 RCT tenían distintos criterios de inclusión, y el estudio que excluyó a los pacientes que tenían la posición de la lengua en grado IV según Friedman y un paladar de 3,5 cm o más informó una mejoría mayor en el AHI (45% de éxito) y los ronquidos (cambio de -4,7 en una escala analógica visual de 10 puntos) que el segundo ensayo. Se necesitan estudios adicionales para corroborar lo observado en el ensayo con mejores resultados y, si se comprueba la eficacia, definir los criterios de selección apropiados. La evidencia es insuficiente para determinar los efectos de esta tecnología en los resultados de salud.

En el caso de las personas con OSA a las que se practicó la suspensión de la base de la lengua, la evidencia incluye un RCT de viabilidad con 17 pacientes. Los resultados pertinentes son los síntomas, los resultados funcionales, la calidad de vida y la morbilidad relacionada con el tratamiento. Este único RCT, en el que se comparó la suspensión lingual más UPPP con avance de la lengua más uvulopalatofaringoplastia (UPPP), mostró porcentajes de eficacia del 50% al 57% para ambos procedimientos. Es necesario realizar nuevos RCT con un mayor número de sujetos para determinar si la suspensión lingual sola o combinada con UPPP mejora los resultados de salud generales. Las pruebas son insuficientes para determinar que la tecnología da lugar a una mejora en el resultado neto para la salud.

CSA

En el caso de las personas con CSA que reciben estimulación del nervio frénico, la evidencia incluye una revisión sistemática, 1 RCT y estudios observacionales. Los resultados relevantes son el cambio en el estado de la enfermedad, los resultados funcionales y la calidad de vida. El RCT comparó los resultados con estimulación del nervio frénico con los resultados sin tratamiento en los pacientes con CSA de diversas etiologías. A todos los pacientes se les implantó el sistema de estimulación del nervio frénico; este se activó después de 1 mes en el grupo de intervención y después de 6 meses en el grupo control. La activación se pospone hasta 1 mes después de la implantación para permitir la cicatrización en la zona del electrodo. A los 6 meses de seguimiento, los pacientes con el dispositivo activado experimentaron mejoras significativas en varios indicadores del sueño y de la calidad de vida. A los 12 meses de seguimiento, los pacientes del grupo del dispositivo activado mostraron mejoras significativas sostenidas desde el inicio en los indicadores del sueño y la calidad de vida. En un análisis de subgrupos de pacientes con insuficiencia cardíaca, se combinaron datos tomados a los 6 y 12 meses en los pacientes del grupo de intervención y datos a los 12 y 18 meses en el grupo de control. Los resultados de este análisis de subgrupos mostraron mejoras significativas en los indicadores del sueño y la calidad de vida a los 12 meses en comparación con las mediciones iniciales. Los resultados de los estudios observacionales respaldaron los del RCT. Por lo general, se consideraría un procedimiento invasivo solo si los tratamientos no quirúrgicos hubieran fracasado, pero hay datos limitados de casos en los que se evaluó la estimulación del nervio frénico en pacientes que no habían respondido al tratamiento estándar actual, la presión positiva en las vías respiratorias o la medicación estimulante respiratoria. Las pruebas son insuficientes para determinar que la tecnología da lugar a una mejora en el resultado neto para la salud.

Definiciones

AHI (por sus siglas en inglés) es el número promedio de apneas o hipopneas por hora de sueño

La apnea en adultos se define como una disminución en el flujo de aire de un ≥90% con respecto a los valores de referencia previos al evento durante al menos diez (10) segundos. Debido a que los niños tienen una frecuencia respiratoria más rápida, los criterios de puntuación pediátrica definen la apnea como ≥2 pausas respiratorias, independientemente de su duración en segundos.

La hipopnea en adultos se registra cuando el flujo de aire máximo disminuye en al menos un 30% con respecto a los valores previos al evento durante al menos 10 segundos en asociación con una disminución de al menos el 3% o el 4% en la desaturación arterial de oxígeno (según los criterios de puntuación) o un despertar breve. Las hipopneas en los niños se registran cuando se detecta una caída del ≥50% en la presión nasal y una disminución del ≥3% en la saturación de oxígeno o el despertar asociado.

Un aparato intraoral es un dispositivo que se coloca en la boca para corregir o aliviar la maloclusión.

La palatofaringoplastia es un procedimiento quirúrgico que abre las vías respiratorias mediante la extirpación o remodelación del tejido de la garganta.

El RDI es el número de apneas, hipopneas o despertares relacionados con eventos respiratorios por hora de sueño. El RDI se usa a menudo como sinónimo del AHI.

El REI es el índice de eventos respiratorios, que es el número de eventos por hora de tiempo de monitoreo. Se utiliza como alternativa al AHI o RDI en estudios de sueño domiciliarios cuando no se dispone del tiempo real de sueño medido por EEG.

Exención de responsabilidad

Las políticas médicas de Capital Blue Cross se utilizan para determinar la cobertura de tecnologías, procedimientos, equipos y servicios médicos específicos. Estas políticas médicas no constituyen asesoramiento médico y están sujetas a cambios según lo exija la ley o las pruebas clínicas aplicables de las directrices de tratamiento independientes. Los proveedores que brindan tratamiento son individualmente responsables de los consejos médicos y el tratamiento de los miembros. Estas pólizas no son una garantía de cobertura o pago. El pago de las reclamaciones está sujeto a la determinación del programa de beneficios del miembro y la elegibilidad en la fecha del servicio, y a la determinación de que los servicios son médicamente necesarios y apropiados. El procesamiento final de una reclamación se basa en los términos del contrato que se aplican al programa de beneficios de los miembros, incluidas las limitaciones y exclusiones de beneficios. Si un proveedor o miembro tiene alguna pregunta sobre esta política médica, debe comunicarse con Servicios para proveedores o Servicios para miembros de Capital Blue Cross.

Información de codificación

Nota: Es posible que esta lista de códigos no sea exhaustiva y que los códigos estén sujetos a cambios en cualquier momento. La identificación de un código en esta sección no denota cobertura, ya que la cobertura está determinada por los términos de la información de beneficios del miembro. Además, no todos los servicios cubiertos son elegibles para un reembolso por separado. Los códigos deben estar en orden numérico.

En fase de investigación y, por lo tanto, no cubiertos: tratamientos quirúrgicos para la OSA

En fase de investigación y, por lo tanto, no cubierto: estimulación del nervio frénico para la apnea central del sueño

Cubierto cuando es necesario por motivos médicos: tratamientos quirúrgicos para la OSA

Referencias

OSA

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Historial de políticas

• MA 1.128
• 10/17/2025 Adopción comercial parcial. Se eliminaron los detalles sobre estimulación del nervio hipogloso y los códigos de procedimiento.