Farmacia fuera de la red

Para miembros de Capital Blue Cross HMO y Capital Blue Cross PPO

Contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde puede surtir sus recetas como miembro del plan. Por lo general, cubrimos medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solo cuando no puede usar una farmacia de la red. Si toma un medicamento recetado de manera regular y va a salir de viaje, asegúrese de revisar su suministro de medicamentos antes de partir. Cuando sea posible, lleve todos los medicamentos que necesitará. Puede solicitar medicamentos recetados antes de tiempo a través del servicio de farmacia con pedido por correo.

Estas son las circunstancias en las que cubiríamos recetas surtidas en una farmacia fuera de la red:

• Si no puede obtener un medicamento con cobertura dentro de nuestra área de servicio en una farmacia dentro de la red con servicio las 24 horas. Ofrerecemos cobertura para un suministro de hasta 30 días.
• Si está tratando de surtir un medicamento recetado del que no hay provisiones regulares en una farmacia de la red. Ofrerecemos cobertura para un suministro de hasta 30 días.
• Si va a viajar dentro de los Estados Unidos y sus territorios y se enferma, pierde o se le terminan sus medicamentos recetados, llame al plan antes para ver si hay una farmacia de la red cerca.

En estas situaciones, comuníquese primero con Servicios para miembros para ver si hay una farmacia de la red cerca. (Servicios para miembros:1.866.987.4213 o Capital Blue Cross PPO o 1.800.779.6962 para Capital Blue Cross HMO; TTY 711)

Si no hay farmacias de la red disponibles, cubriremos un suministro de hasta 30 días para una receta que se haya surtido en una farmacia fuera de la red. En esta situación, usted pagará el costo total (en vez de solo pagar el copago o coseguro) cuando surta la receta. Puede ser responsable por pagar la diferencia entre lo que pagaríamos por una receta surtida en una farmacia dentro de la red y lo que la farmacia fuera de la red cobró por su receta. Puede solicitar un reembolso de nuestra parte del costo si presenta un formulario de reclamación.

¿Cómo solicita un reembolso del plan?

Si debe usar una farmacia fuera de la red, generalmente debe pagar el costo total (en vez de su parte normal del costo) cuando surta una receta. Puede solicitarnos que reembolsemos su parte del costo. El capítulo 7, sección 2 de su Evidencia de Cobertura explica cómo solicitar al plan el pago.

¿Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago?

Envíe su solicitud de pago, junto con la factura y la documentación que respalde cualquier pago que haya hecho. Haga copias de sus facturas y recibos para su registro.

Prime Therapeutics
PO Box 20970
Lehigh Valley, PA 18002-0970

Tendremos en cuenta su solicitud de pago.

Cuando recibamos su solicitud de pago, le dejaremos saber si necesitamos más información de usted. De otro modo, tendremos en cuenta su solicitud y tomaremos una decisión sobe cobertura.

• Si decidimos que el medicamento está cubierto y que usted siguió todas las reglas para obtener el medicamento, le pagaremos nuestra parte del costo. Le enviaremos un reembolso de nuestra parte del costo por correo. En el Capítulo 5 de tu Evidencia de cobertura se explican las reglas que debe seguir para obtener la cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte D.
• Si decidimos que el medicamento no está cubierto, o que usted no siguió las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo. En cambio, le enviaremos una carta donde se expliquen las razones por las que no enviaremos el pago que ha solicitado y sus derechos de apelar esa decisión.

Llame a Servicios para miembros para obtener un formulario de reclamación. Puede comunicarse con Servicios para clientes de Capital Blue Cross PPO y Capital Blue Cross HMO al 1.866.987.4213 (TTY: 711) para Capital Blue Cross PPO o 1.800.779.6962 (TTY: 711) para Capital Blue Cross HMO, las 24 horas al día, los 7 días a la semana.

Descargue un formulario de reembolso de farmacia.