Proveedores fuera de la red

Para miembros de Capital Blue Cross HMO y Capital Blue Cross PPO

Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red

Capital Blue Cross PPO

Como miembro de nuestro plan, puede elegir recibir atención de proveedores fuera de la red. Nuestro plan cubre servicios de proveedores dentro y fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios cubiertos y sean médicamente necesarios. No obstante, si usa un proveedor fuera de la red, su parte de los costos para los servicios cubiertos puede ser más alta. Aquí tiene otros aspectos importantes para tener en cuenta acerca del uso de los proveedores fuera de la red:

• Puede recibir atención de un proveedor fuera de la red. Sin embargo, en la mayoría de los casos, ese proveedor debe ser elegible para participar en Medicare. Excepto en los casos de atención de emergencia, no podemos pagarle a un proveedor que no sea elegible para participar en Medicare. Si recibe atención de un proveedor que no es elegible para participar en Medicare, será responsable del costo total de los servicios que reciba. Consulte con su proveedor antes de recibir los servicios para confirmar que es elegible para participar en Medicare.
• No necesita una derivación o autorización previa cuando recibe atención de proveedores fuera de la red. No obstante, antes de recibir servicios de proveedores fuera de la red, es posible que desee solicitar una decisión sobre cobertura antes de la consulta, para confirmar que los servicios que recibirá están cubiertos y son médicamente necesarios. (Ver Capítulo 9, Sección 4 de su Evidencia de cobertura para obtener información sobre cómo solicitar una decisión sobre cobertura).

Sin una decisión sobre cobertura anterior a la consulta, si luego determinamos que los servicios no están cubiertos o no son médicamente necesarios, podemos rechazar la cobertura y usted será responsable del costo total. Si determinamos que los servicios no serán cubiertos, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión de no brindar cobertura para su atención. Consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (Qué hacer si tiene un problema o queja) para saber cómo presentar su apelación.

• Lo mejor es solicitar al proveedor fuera de la red que primero le facture al plan. Sin embargo, si ya pagó los servicios cubiertos, le reembolsaremos su parte del costo de los servicios cubiertos. O bien si un proveedor fuera de la red le envía una factura que usted considera que nosotros debemos pagar, puede enviárnosla para que la paguemos. Consulte el Capítulo 7 de su Evidencia de cobertura (Solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre qué hacer si recibe una factura o necesita pedir un reembolso.
• Si está usando un proveedor fuera de la red para atención de emergencia, atención de urgencia o diálisis fuera del área, quizás no deba pagar un monto de gastos compartidos más alto. Consulte la Sección 3 de su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre estas situaciones.

Capital Blue Cross HMO

En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor fuera de la red no tendrá cobertura. A continuación se enumeran tres excepciones:

• El plan cubre atención de emergencia o de urgencia que recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información al respecto, y para ver una descripción de la atención de emergencia o de urgencia, consulte la Sección 3 de la Evidencia de cobertura.
• Si necesita atención médica que Medicare exige a nuestro plan que cubra y que los proveedores en su red no pueden ofrecerla, puede recibir esta atención de un proveedor fuera de la red. En esta situación, usted pagará lo mismo que pagaría si recibió la atención de un proveedor dentro de la red. Comuníquese con el servicio al cliente llamando al número que aparece abajo para recibir ayuda con la autorización previa.
• Servicios de diálisis renal en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando está temporalmente fuera del área de servicio del plan.

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