Pautas para el mantenimiento de la salud1,2 

BlueJourney HMO y BlueJourney PPO

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Servicios

Servicio Frecuencia/Edades recomendadas

Examen físico preventivo inicial (IPPE)

Visita preventiva de "bienvenida a Medicare" 1

Una vez en la vida, dentro de los 12 meses de inscripción en un programa Medicare Parte B. 
Vea la guía de inicio rápido de Medicare que describe el IPPE en detalle

Vea la tabla de referencia rápida de Medicare que describe todos los servicios preventivos, incluidos los códigos médicos vigentes

Visita anual de bienestar (AWV)

Planificación anticipada de la atención (ACP) 19,20

Una vez por período de 12 meses; debe comenzar inmediatamente después de los 12 meses del examen que se menciona arriba (IPPE) o, si no completó el IPPE, puede ser a partir del 13.° mes después de ser elegible para la Parte B 
Consejería sobre la obesidad

Si el IMC es > 30, puede tener cobertura para un máximo de 22 visitas en un período de 12 meses con una visita de asesoramiento individual o grupal de terapia conductual intensiva (IBT) por semana durante el primer mes, seguido de una visita de asesoramiento cada quince días durante los meses 2-6 

Si el IMC es > 6.6 libras, la pérdida de peso se registra al final del mes 6; luego tiene cobertura para una visita de asesoramiento individual adicional cada mes durante los meses 7-12

Si el IMC es < 6.6 libras, la pérdida de peso se registra al final del mes 6; es importante volver a evaluar la predisposición del miembro de cambiar y el IMC después de un período adicional de 6 meses

Programa de prevención de la diabetes de Medicare (MDPP)20 Los miembros con prediabetes pueden ser elegibles para comenzar y mantener los servicios de prevención de la diabetes de un proveedor de MDPP participante
Capcitación sobre autrocontrol de la diabetes (DSMT) Si es diabético, hasta 10 horas de capacitación inicial dentro de un período de 12 meses continuos; hasta 2 horas de capacitación de seguimiento por cada año calendario después de haber completado las 10 horas iniciales 
Terapia de nutrición médica (MNT)

Si es diabético o miembro con enfermedad renal o alguien que recibió un trasplante de riñón en los últimos 36 meses, 3 horas de asesoramiento individual con un dietista o nutricionista certificado en el primer año

2 horas de este tipo de asesoramiento por cada año posterior

Asesoramiento sobre exámenes de diagnóstico de cáncer de pulmón

Se debe realizar una visita de asesoramiento/toma de decisiones compartida antes de la primera tomografía computarizada de baja dosis (LDCT)

Asesoramiento posterior por período de 12 meses, según sea necesario17

Examen de diagnóstico/asesoramiento sobre el consumo indebido de alcohol

Un examen de diagnóstico por período de 12 meses

De ser positivo, hasta un máximo de cuatro sesiones breves de asesoramiento individuales por periodo de 12 meses con 1 sesión por día como máximo

Consejería para dejar el hábito de fumar y el tabaco Dos intentos de cese por período de 12 meses (cada intento incluye un máximo de cuatro sesiones de consejería intermedias o intensivas), independientemente de cualquier enfermedad relacionada con el tabaco
Asesoramiento sobre enfermedades cardiovasculares (CVD) Una visita individual para reducir el riesgo por período de 12 meses para asesoramiento de terapia conductual intensiva (IBT)
Asesoramiento sobre las enfermedades de transmisión sexual (STI) Dos visitas personales de prevención de las STI por período de 12 meses y asesoramiento de alta intensidad en salud conductual (HIBC)

Exámenes de diagnóstico

Exámenes de diagnóstico Frecuencia/Edades recomendadas
Examen de diagnóstico de la depresión Un examen de diagnóstico por período de 12 meses
Uno o dos de: colesterol sérico total 
Lipoproteína de alta densidad (HDL) medida directa 
Triglicéridos
Una vez por período de 60 meses para miembros sin signos/síntomas de enfermedad cardiovascular
Perfil de lípidos incluye las 3 medidas anteriores y es una alternativa  Una vez por período de 60 meses para miembros sin signos/síntomas de enfermedad cardiovascular
Examen de glucosa en ayunas y/o postprandial4,20

Un examen cada 6 meses para miembros prediabéticos

Una prueba de diagnóstico por período de 12 meses para todas las demás personas en riesgo4 de diabetes, pero que nunca han sido diagnosticadas con prediabetes.

Examen de HIV

Un examen de diagnóstico por período de 12 meses para personas menores de 15 años o mayores de 65 con alto riesgo13 de infección

En el caso de las embarazadas que son miembro, hasta tres exámenes por embarazo

Un examen por período de 12 meses para las personas entre 15 y 65 años independientemente del riesgo percibido

Prueba de la hepatitis B  Una prueba de detección para miembros adolescentes y adultos asintomáticos, y mujeres que no estén embarazadas, con alto riesgo18 de contraer hepatitis B. Las mujeres embarazadas deben realizarse la prueba en su primera visita prenatal de cada embarazo, y se debe repetir la prueba al momento del parto en el caso de aquellas con factores de riesgo nuevos o persistentes.18 Una repetición de la prueba de detección por período de 12 meses para miembros con riesgo alto persistente18
Prueba de la hepatitis C

Una prueba de detección para miembros que no se encuentran en alto riesgo y que nacieron entre 1945 y 1965

Examen inicial para miembros con alto riesgo y un historial actual o pasado de uso de drogas ilícitas inyectables y también para miembros que recibieron transfusiones de sangre antes de 1992

Una repetición de la prueba de detección por período de 12 meses para miembros con alto riesgo persistente16

Exámenes de detección de las STI12

Un examen de diagnóstico por período de 12 meses para los hombres en mayor riesgo13 de sífilis

Un examen de diagnóstico por período de 12 meses para las mujeres en mayor riesgo que no están embarazadas13 para cada STI (clamidia, gonorrea y sífilis)

Hasta dos exámenes de diagnóstico por embarazo para clamidia y gonorrea en mujeres embarazadas que están en mayor riesgo de contraer alguna STI y presentan riesgo alto y persistente para hacer el segundo examen13

Un examen de diagnóstico por embarazo para sífilis en mujeres embarazadas

Hasta dos exámenes de diagnóstico de sífilis más por embarazo en mujeres embarazadas si la miembro se encuentra en riesgo alto y persistente de contraer alguna STI13

Un examen de detección de hepatitis B por embarazo en mujeres embarazadas

Un examen de diagnóstico de sífilis más por embarazo en mujeres embarazadas que se encuentran en riesgo alto y persistente de contraer alguna STI13

Examen rectal digital con prueba del antígeno prostático específico Una vez por período de 12 meses para miembros masculinos mayores de 50 años
Examen clínico de la mama 
Examen pélvico con Papanicolaou

Una vez cada 24 meses para todas las mujeres miembros que no se encuentran en alto riesgo

Una vez cada 12 meses si el riesgo es alto14

Prueba conjunta de Papanicolao y de ADN para el VPH

Mujeres asintomáticas entre 30 y 65 años

Una vez por período de 60 meses 

Examen de diagnóstico de glaucoma Un examen por período de 12 meses para miembros en alto riesgo5
Examen de audición de rutina15 Una vez por año, si el beneficio tiene cobertura15
Ecografía abdominal Un único examen de detección de aneurisma aórtico abdominal (AAA) para miembros masculinos entre 65 y 75 años que fumaron al menos 100 cigarrillos en su vida o para miembros de cualquier edad y género con antecedentes familiares de AAA, un historial personal de otros aneurisma vasculares, enfermedad de las arterias coronarias, enfermedad cerebrovascular, aterosclerosis, hipercolesterolemia, obesidad e hipertensión 
Mamografía   también puede incluir tomosíntesis mamaria digital como también detección asistida por computadora

Un examen de diagnóstico de base inicial para mujeres miembros entre 35 y 39 años

Un examen por período de 12 meses para mujeres miembros mayores de 40 años

Medida de masa ósea

Un examen cada 2 años para miembros en alto riesgo6

Con más frecuencia si es médicamente necesario 

Prueba de sangre oculta en heces7 Una vez por período de 12 meses para miembros mayores de 50 años
Sigmoidoscopía flexible Una vez por período de 48 meses para miembros mayores de 50 años (a menos que este no cumpla con los criterios de alto riesgo8 para el cáncer de colon y se haya practicado una colonoscopía en los últimos 10 años)
Colonoscopía 

Una vez por período de 24 meses para miembros en alto riesgo6 de cáncer de colon

Una vez por período de 120 meses para miembros que no están en alto riesgo8 de cáncer de colon (a menos que el miembro se haya hecho una sigmoidoscopía flexible cubierta en los últimos 4 años)

Enema de bario9

Una vez por período de 24 meses para miembros en alto riesgo8 de cáncer de colon

Una vez por período de 48 meses para miembros mayores de 50 años que no se encuentran en alto riesgo8 de cáncer de colon (a menos que el miembro no cumpla con los criterios de alto riesgo8 de cáncer de colon y se haya hecho una colonoscopía en los últimos 10 años)

Prueba de ADN multiobjetivo en heces (Cologuard) Una vez por período de 36 meses para miembros entre 50 y 85 años sin síntomas ni signos de enfermedad colorrectal y que no están en alto riesgo8 de cáncer colorrectal
Tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) Una vez por período de 12 meses para miembros entre 55 y 77 años sin síntomas o signos de cáncer de pulmón, que tienen antecedentes de haber fumado al menos 15 paquetes de cigarrillos por año y que son fumadores actuales o han dejado de fumar en los últimos 30 años17

Vacunas

Vacunas Frecuencia/Edades recomendadas
Influenza (gripe) (incluye H1N1) Una vez por temporada de gripe (temporada de gripe = desde agosto hasta marzo) 
Vacunas contra la gripe adicionales de ser médicamente necesarias
Vacunas antineumocócicas (PCV13/PPSV23) Una vacuna antineumocócica inicial para todos los miembros que no hayan recibido nunca una dosis 
Una segunda vacuna diferente se debe colocar un año después de la primera dosis10
Hepatitis B (HBV) Una serie de vacunas para miembros en alto riesgo o riesgo intermedio de hepatitis B16
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1 Incluye revisión de historial médico/social, examen de diagnóstico de la depresión, examen de seguridad y capacidad funcional, altura, peso, IMC, presión arterial, prueba de agudeza visual, preparación para el final de la vida, electrocardiograma opcional, educación, asesoramiento y derivaciones a otros servicios preventivos cubiertos por Medicare según se considere apropiado.

2 Los servicios que se deben hacer con mayor frecuencia que lo estipulado debido a necesidades de salud específicas del miembro y que se considerarían médicamente necesarios pueden ser elegibles para tener cobertura si se envían con el diagnóstico y el/los procedimiento/s adecuados y están cubiertos conforme al beneficio médico básico.

3 La prueba de audición de rutina sigue siendo la única intervención que se presta incluso si se supera el límite de la cobertura tradicional de Medicare Parte B (vea abajo, nota de pie de página n.° 13).

4 Los miembros con uno de los siguientes son elegibles: hipertensión, dislipidemia, obesidad (IMC > 30) o diagnóstico previo de niveles elevados de glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa.  Los miembros con dos de los siguientes también son elegibles: sobrepeso (IMC > 25, pero < 30), antecedentes familiares de diabetes, mayor de 65 años o antecedentes personales de diabetes gestaciona, o dar a luz a un bebé de > 9 libras. 

5 Los criterios de alto riesgo son estos: antecedentes familiares de glaucoma, o antecedentes personales de diabetes, o afroamericano mayor de 50 años o hispanoamericano mayor de 65 años.

6 Los miembros con cualquiera de las siguiente afecciones son elegibles: mujeres con hipoestrogenismo en riesgo de osteoporosis,  miembros con ciertas alteraciones de la columna vertebral evidentes en la radiografía, miembros que reciben (o esperan recibir) terapia con corticosteroides a largo plazo (más de 3 meses), miembros con hiperparatiroidismo primario o miembros que son monitoreados para evaluar la respuesta a la terapia con medicamentos para la osteoporosis aprobada por la FDA. 

7 Para las muestras basadas en guaiac, se obtienen seis muestras de heces (2 muestras de cada una de las 3 heces consecutivas, con dieta adecuada, recolectadas en casa). Para el inmunoensayo, se siguen las instrucciones específicas del fabricante.

8 Los criterios de alto riesgo son: un familiar cercano (hermano, padre o hijo) que tuvo cáncer colorrectal o un pólipo adenomatoso; o antecedente familiar de poliposis adenomatosa; o antecedente familiar de cáncer colorrectal hereditario no polipósico; o antecedente personal de pólipos adenomatosos; o antecedente personal de cáncer colorrectal; o antecedente personal de enfermedad inflamatoria intestinal, que incluye la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.

9 Cubierto como una alternativa a una sigmoidoscopía flexible o colonoscopía. 

10 Conforme a las guías actuales establecidas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), se pretende que la PCV13 sea la vacuna inicial y la PPSV23 la segunda vacuna. Sin embargo, se debe tener en cuenta el antecedente de vacunación antineumocócica, ya que el orden contrario a veces puede estar justificado. Por lo general, no se recomienda la administración de varias vacunas del mismo tipo. 

11 Capital Blue Cross considera que los miembros se encuentran en "alto riesgo" de acuerdo a las guías establecidas por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) 

12 Los exámenes de diagnóstico de clamidia, gonorrea, sífilis y/o hepatitis B están cubiertos. Las recomendaciones para los exámenes en mujeres embarazadas son demasiado detalladas como para incluirlas aquí; visite los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)

13 Los criterios de mayor riesgo se basan en las guías de la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) e incluyen a cualquier beneficiario de Medicare que solicite la prueba 

14 Los criterios de alto riesgo son: mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer cervical o vaginal, o aquellas en edad fértil con una prueba de papanicolao anormal en los últimos 3 años.

15 Esta intervención se presta incluso si se supera el límite de la cobertura tradicional de Medicare Parte B, pero no es un beneficio cubierto para todas las opciones de BlueJourney. (En este beneficio no se incluyen BlueJourney Essential HMO ni BlueJourney Classic PPO).

16 Riesgo alto y persistente: miembros que han usado drogas ilícitas inyectables a partir del examen de diagnóstico negativo anterior.

17 Las visitas por exámenes de diagnóstico de cáncer de pulmón iniciales/posteriores y las solicitudes por escrito para tomografías computarizadas de baja dosis (LDCT)  requieren ciertos elementos de registro médico, los cuales son demasiado detallados como para que se incluyan aquí; visite los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) 

18 Dentro del grupo de alto riesgo se incluye a las personas que nacieron en países o regiones con alto predominio de infección por el virus de la hepatitis B (HBV) (es decir, > 2%), personas estadounidenses que no recibieron la vacuna cuando eran niños, cuyos padres nacieron en regiones con un alto predominio de infección por HBV (es decir, > 8%), personas VIH positivo, hombres que tuvieron relaciones sexuales con hombres, personas que usan drogas inyectables y personas que viven con otras que tienen la infección por el HBV o sus parejas sexuales. Dentro del grupo de riesgo alto y persistente se incluye a los hombres que tuvieron relaciones sexuales con hombres, personas que usan drogas inyectables y personas que viven con otras personas que tienen la infección por el HBV o sus parejas sexuales Y no reciben la vacuna de la hepatitis B.

19 El mismo proveedor debe realizar la ACP el mismo día en que se hace la AWV pagada para que se considere un servicio preventivo.

20 Hoja de datos del MDPP sobre la elegibilidad de los miembros y la herramienta de búsqueda del MDPP para los proveedores/organizaciones participantes

Fuentes de referencia: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; Novitas Solutions; Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)

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Actualización: 4 de enero de 2022

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