Pautas para el mantenimiento de la salud^1,2 

¹ Incluye revisión de historial médico/social, examen de diagnóstico de la depresión, examen de seguridad y capacidad funcional, altura, peso, IMC, presión arterial, prueba de agudeza visual, preparación para el final de la vida, electrocardiograma opcional, educación, asesoramiento y derivaciones a otros servicios preventivos cubiertos por Medicare según se considere apropiado.

² Los servicios que se deben hacer con mayor frecuencia que lo estipulado debido a necesidades de salud específicas del miembro y que se considerarían médicamente necesarios pueden ser elegibles para tener cobertura si se envían con el diagnóstico y el/los procedimiento/s adecuados y están cubiertos conforme al beneficio médico básico.

³ La prueba de audición de rutina sigue siendo la única intervención que se presta incluso si se supera el límite de la cobertura tradicional de Medicare Parte B (vea abajo, nota de pie de página n.° 13).

⁴ Los miembros con uno de los siguientes son elegibles: hipertensión, dislipidemia, obesidad (IMC > 30) o diagnóstico previo de niveles elevados de glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa.  Los miembros con dos de los siguientes también son elegibles: sobrepeso (IMC > 25, pero < 30), antecedentes familiares de diabetes, mayor de 65 años o antecedentes personales de diabetes gestaciona, o dar a luz a un bebé de > 9 libras. 

⁵ Los criterios de alto riesgo son estos: antecedentes familiares de glaucoma, o antecedentes personales de diabetes, o afroamericano mayor de 50 años o hispanoamericano mayor de 65 años.

⁶ Los miembros con cualquiera de las siguiente afecciones son elegibles: mujeres con hipoestrogenismo en riesgo de osteoporosis,  miembros con ciertas alteraciones de la columna vertebral evidentes en la radiografía, miembros que reciben (o esperan recibir) terapia con corticosteroides a largo plazo (más de 3 meses), miembros con hiperparatiroidismo primario o miembros que son monitoreados para evaluar la respuesta a la terapia con medicamentos para la osteoporosis aprobada por la FDA. 

⁷ Para las muestras basadas en guaiac, se obtienen seis muestras de heces (2 muestras de cada una de las 3 heces consecutivas, con dieta adecuada, recolectadas en casa). Para el inmunoensayo, se siguen las instrucciones específicas del fabricante.

⁸ Los criterios de alto riesgo son: un familiar cercano (hermano, padre o hijo) que tuvo cáncer colorrectal o un pólipo adenomatoso; o antecedente familiar de poliposis adenomatosa; o antecedente familiar de cáncer colorrectal hereditario no polipósico; o antecedente personal de pólipos adenomatosos; o antecedente personal de cáncer colorrectal; o antecedente personal de enfermedad inflamatoria intestinal, que incluye la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.

⁹ Cubierto como una alternativa a una sigmoidoscopía flexible o colonoscopía. 

¹⁰ Conforme a las guías actuales establecidas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), se pretende que la PCV13 sea la vacuna inicial y la PPSV23 la segunda vacuna. Sin embargo, se debe tener en cuenta el antecedente de vacunación antineumocócica, ya que el orden contrario a veces puede estar justificado. Por lo general, no se recomienda la administración de varias vacunas del mismo tipo. 

¹¹ Capital Blue Cross considera que los miembros se encuentran en "alto riesgo" de acuerdo a las guías establecidas por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) 

¹² Los exámenes de diagnóstico de clamidia, gonorrea, sífilis y/o hepatitis B están cubiertos. Las recomendaciones para los exámenes en mujeres embarazadas son demasiado detalladas como para incluirlas aquí; visite los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)

¹³ Los criterios de mayor riesgo se basan en las guías de la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) e incluyen a cualquier beneficiario de Medicare que solicite la prueba 

¹⁴ Los criterios de alto riesgo son: mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer cervical o vaginal, o aquellas en edad fértil con una prueba de papanicolao anormal en los últimos 3 años.

¹⁵ Esta intervención se presta incluso si se supera el límite de la cobertura tradicional de Medicare Parte B, pero no es un beneficio cubierto para todas las opciones de Capital Blue Cross Medicare. [En este beneficio adicional no se incluyen Capital Blue Cross Medicare Essential HMO ni Capital Blue Cross Medicare Classic PPO].

¹⁶ Riesgo alto y persistente: miembros que han usado drogas ilícitas inyectables a partir del examen de diagnóstico negativo anterior.

¹⁷ Las visitas por exámenes de diagnóstico de cáncer de pulmón iniciales/posteriores y las solicitudes por escrito para tomografías computarizadas de baja dosis (LDCT)  requieren ciertos elementos de registro médico, los cuales son demasiado detallados como para que se incluyan aquí; visite los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) 

¹⁸ Dentro del grupo de alto riesgo se incluye a las personas que nacieron en países o regiones con alto predominio de infección por el virus de la hepatitis B (HBV) (es decir, > 2%), personas estadounidenses que no recibieron la vacuna cuando eran niños, cuyos padres nacieron en regiones con un alto predominio de infección por HBV (es decir, > 8%), personas VIH positivo, hombres que tuvieron relaciones sexuales con hombres, personas que usan drogas inyectables y personas que viven con otras que tienen la infección por el HBV o sus parejas sexuales. Dentro del grupo de riesgo alto y persistente se incluye a los hombres que tuvieron relaciones sexuales con hombres, personas que usan drogas inyectables y personas que viven con otras personas que tienen la infección por el HBV o sus parejas sexuales Y no reciben la vacuna de la hepatitis B.

¹⁹ El mismo proveedor debe realizar la ACP el mismo día en que se hace la AWV pagada para que se considere un servicio preventivo.

²⁰ Hoja de datos del MDPP sobre la elegibilidad de los miembros y la herramienta de búsqueda del MDPP para los proveedores/organizaciones participantes

Fuentes de referencia: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; Novitas Solutions; Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)