Beneficios de medicamentos recetados de Capital Blue Cross Medicare HMO

Deducible

$0

$0

$0

Nivel 1 Genéricos preferidos

$0/$7

$0/$7

$0/$7

Nivel 2 Medicamentos genéricos

$0/$8

$5/$15

$5/$15

Nivel 3 Marcas preferidas

$40/$47

$40/$47

$40/$47

Nivel 4 Medicamentos no preferidos

$93/$100

$93/$100

$93/$100

Nivel 5 Medicamentos especiales

33%

(Suministro para 30 días únicamente)

33%

(Suministro para 30 días únicamente)

33%

(Suministro para 30 días únicamente)

$0/$7

$0/$7

$0/$7

Después de alcanzar el límite de cobertura inicial

Nivel 1 Genéricos: 
$0/$7

Nivel 2 Genéricos: 
$0/$8

Nivel 6 Select Care: 
$0/$7

Marca: 
25% 
Suministro para 30 días (atención a largo plazo de 31 días)

25% genérico

25% de marca

Suministro para 30 días (atención a largo plazo de 31 días)

Medicamentos excluidos de la Parte D

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Modelo de ahorro para adultos mayores de la Parte D

Durante la etapa inicial y de brecha de cobertura, sus gastos de bolsillo para las insulinas exclusivas tendrán un copago de $5 por un suministro para 30 días de nuestras marcas de insulinas preferidas¹.