Área de servicio
|
Seleccionar |
Classic |
Prime |
|
Inscríbase en línea |
Inscríbase en línea |
Inscríbase en línea |
| Prima mensual |
$0 |
$50 |
$172 |
| Deducible dentro de la red |
N/D |
N/D |
N/D |
| Gasto máximo de bolsillo (MOOP, por sus siglas en inglés) |
$7,000(dentro de la red)/$11,300
(Dentro de la red/ fuera de la red combinados) |
$6,700(dentro de la red)/$10,000
(Dentro de la red/ fuera de la red combinados) |
$5,000(dentro de la red)/$10,000
(Dentro de la red/ fuera de la red combinados) |
| Elección de médico y hospital |
Beneficios dentro y fuera de la red, incluye beneficios a visitantes/viajeros |
Beneficios dentro y fuera de la red, incluye beneficios a visitantes/viajeros |
Beneficios dentro y fuera de la red, incluye beneficios a visitantes/viajeros |
| Visitas al consultorio del médico de cabecera, presenciales o telesalud |
$5 de copago |
$5 de copago |
$5 de copago |
| Médico especialista, presencial o telesalud |
$40 de copago |
$30 de copago |
$25 de copago |
| Atención de urgencia |
$50 de copago |
$45 de copago |
$35 de copago |
| Hospitalizaciones |
$325 de copago por estadía |
$240 por día durante los días 1-5 |
$125 por día durante los días 1-5 |
| Cirugía ambulatoria |
$350 de copago |
$300 de copago |
$225 de copago |
| Centro de cirugía ambulatoria (ASC) |
$350 de copago |
$225 de copago |
$125 de copago |
| Atención de emergencia |
$90 de copago |
$90 de copago |
$90 de copago |
| Servicios de laboratorio |
$0-$25 de copago/visita (dentro de la red)
20% de coseguro (fuera de la red) |
$0-$20 de copago/visita (dentro de la red)
20% de coseguro (fuera de la red) |
$0-$20 de copago/visita (dentro y fuera de la red) |
| Radiografías |
$40 de copago/visita (dentro de la red)
20% de coseguro (fuera de la red) |
$25 de copago por visita (dentro de la red)
20% de coseguro (fuera de la red) |
$20 de copago/visita (dentro y fuera de la red) |
| Imágenes de alta tecnología (IRM/tomografía computarizada) |
$275 de copago/visita (dentro de la red)
20% de coseguro (fuera de la red) |
$230 de copago/visita (dentro de la red)
20% de coseguro (fuera de la red) |
$125 de copago/visita (dentro y fuera de la red) |
| Autocontrol de la diabetes, capacitación y suministros |
$0 de copago (dentro de la red)
20% de coseguro (fuera de la red) |
$0 de copago (dentro de la red)
20% de coseguro (fuera de la red) |
$0 de copago (dentro de la red)
20% de coseguro (fuera de la red) |
Servicios de audición
(examen y prueba de rutina) |
$0 de copago por examen de rutina anual
$0 de copago para pruebas/ 3 años (dentro de la red)
50% de coseguro (fuera de la red) |
$0 de copago por examen de rutina anual
$0 de copago para pruebas/ 3 años (dentro de la red)
50% de coseguro (fuera de la red) |
$0 de copago por examen de rutina anual
$0 de copago para pruebas/ 3 años (dentro de la red)
50% de coseguro (fuera de la red) |
| Audífonos |
$800 de subsidio/ 3 años |
$800 de subsidio/ 3 años |
$800 de subsidio/ 3 años |
Servicios de la vista
examen de rutina (examen anual de rutina) |
$20 de copago/visita (dentro de la red)
50% de coseguro (fuera de la red)
|
$20 de copago/visita (dentro de la red)
50% de coseguro (fuera de la red)
|
$20 de copago/visita (dentro de la red)
50% de coseguro (fuera de la red)
|
| Subsidio para artículos de la vista y cobertura de lentes de contacto1 |
$125 de subsidio mensual para marcos para anteojos o lentes de contacto cada año
|
$125 de subsidio mensual para marcos para anteojos o lentes de contacto cada año
|
$125 de subsidio mensual para marcos para anteojos o lentes de contacto cada año
|
| Beneficios dentales |
$10 de copago (dentro de la red); cubre limpieza y radiografías; dos limpiezas por año calendario
50% de coseguro para atención preventiva fuera de la red
50% de coseguro dentro y fuera de la red combinados para servicios que no son de rutina, restauración, endodoncia y extracciones no quirúrgicas
$2,000 de subsidio anual |
$10 de copago (dentro de la red); cubre limpieza y radiografías; dos limpiezas por año calendario
50% de coseguro para atención preventiva fuera de la red
50% de coseguro dentro y fuera de la red combinados para servicios que no son de rutina, restauración, endodoncia y extracciones no quirúrgicas
$2,000 de subsidio anual |
$10 de copago (dentro de la red); cubre limpieza y radiografías; dos limpiezas por año calendario
50% de coseguro para atención preventiva fuera de la red
50% de coseguro dentro y fuera de la red combinados para servicios que no son de rutina, restauración, endodoncia y extracciones no quirúrgicas
$2,000 de subsidio anual |
| SilverSneakers®2 |
$0 de copago |
$0 de copago |
$0 de copago |
| Tarjeta de débito flexible para medicamentos sin receta y suministros (OTC)3 |
$25 por mes en tiendas minoristas o pedido por correo (no se puede trasladar de mes a mes) |
$25 por mes en tiendas minoristas o pedido por correo (no se puede trasladar de mes a mes) |
$25 por mes en tiendas minoristas o pedido por correo (no se puede trasladar de mes a mes) |
