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Capital Blue Cross PPO

Elija un plan Capital Blue Cross PPO que se adapte a sus necesidades.

Las visitas al consultorio de su médico están cubiertas con un copago bajo. Le reembolsamos todos los beneficios necesarios desde el punto de vista médico. Quizás le cueste más recibir atención de proveedores fuera de la red con la excepción de la atención de urgencia y emergencia.

Área de servicio	Seleccionar	Classic	Prime
	Inscríbase en línea	Inscríbase en línea	Inscríbase en línea
Prima mensual	$0	$50	$172
Deducible dentro de la red	N/D	N/D	N/D
Gasto máximo de bolsillo (MOOP, por sus siglas en inglés)	$7,000(dentro de la red)/$11,300 (Dentro de la red/ fuera de la red combinados)	$6,700(dentro de la red)/$10,000 (Dentro de la red/ fuera de la red combinados)	$5,000(dentro de la red)/$10,000 (Dentro de la red/ fuera de la red combinados)
Elección de médico y hospital	Beneficios dentro y fuera de la red, incluye beneficios a visitantes/viajeros	Beneficios dentro y fuera de la red, incluye beneficios a visitantes/viajeros	Beneficios dentro y fuera de la red, incluye beneficios a visitantes/viajeros
Visitas al consultorio del médico de cabecera, presenciales o telesalud	$5 de copago	$5 de copago	$5 de copago
Médico especialista, presencial o telesalud	$40 de copago	$30 de copago	$25 de copago
Atención de urgencia	$50 de copago	$45 de copago	$35 de copago
Hospitalizaciones	$325 de copago por estadía	$240 por día durante los días 1-5	$125 por día durante los días 1-5
Cirugía ambulatoria	$350 de copago	$300 de copago	$225 de copago
Centro de cirugía ambulatoria (ASC)	$350 de copago	$225 de copago	$125 de copago
Atención de emergencia	$90 de copago	$90 de copago	$90 de copago
Servicios de laboratorio	$0-$25 de copago/visita (dentro de la red) 20% de coseguro (fuera de la red)	$0-$20 de copago/visita (dentro de la red) 20% de coseguro (fuera de la red)	$0-$20 de copago/visita (dentro y fuera de la red)
Radiografías	$40 de copago/visita (dentro de la red) 20% de coseguro (fuera de la red)	$25 de copago por visita (dentro de la red) 20% de coseguro (fuera de la red)	$20 de copago/visita (dentro y fuera de la red)
Imágenes de alta tecnología (IRM/tomografía computarizada)	$275 de copago/visita (dentro de la red) 20% de coseguro (fuera de la red)	$230 de copago/visita (dentro de la red) 20% de coseguro (fuera de la red)	$125 de copago/visita (dentro y fuera de la red)
Autocontrol de la diabetes, capacitación y suministros	$0 de copago (dentro de la red) 20% de coseguro (fuera de la red)	$0 de copago (dentro de la red) 20% de coseguro (fuera de la red)	$0 de copago (dentro de la red) 20% de coseguro (fuera de la red)
Servicios de audición (examen y prueba de rutina)	$0 de copago por examen de rutina anual $0 de copago para pruebas/ 3 años (dentro de la red) 50% de coseguro (fuera de la red)	$0 de copago por examen de rutina anual $0 de copago para pruebas/ 3 años (dentro de la red) 50% de coseguro (fuera de la red)	$0 de copago por examen de rutina anual $0 de copago para pruebas/ 3 años (dentro de la red) 50% de coseguro (fuera de la red)
Audífonos	$800 de subsidio/ 3 años	$800 de subsidio/ 3 años	$800 de subsidio/ 3 años
Servicios de la vista examen de rutina (examen anual de rutina)	$20 de copago/visita (dentro de la red) 50% de coseguro (fuera de la red)	$20 de copago/visita (dentro de la red) 50% de coseguro (fuera de la red)	$20 de copago/visita (dentro de la red) 50% de coseguro (fuera de la red)
Subsidio para artículos de la vista y cobertura de lentes de contacto¹	$125 de subsidio mensual para marcos para anteojos o lentes de contacto cada año	$125 de subsidio mensual para marcos para anteojos o lentes de contacto cada año	$125 de subsidio mensual para marcos para anteojos o lentes de contacto cada año
Beneficios dentales	$10 de copago (dentro de la red); cubre limpieza y radiografías; dos limpiezas por año calendario 50% de coseguro para atención preventiva fuera de la red 50% de coseguro dentro y fuera de la red combinados para servicios que no son de rutina, restauración, endodoncia y extracciones no quirúrgicas $2,000 de subsidio anual	$10 de copago (dentro de la red); cubre limpieza y radiografías; dos limpiezas por año calendario 50% de coseguro para atención preventiva fuera de la red 50% de coseguro dentro y fuera de la red combinados para servicios que no son de rutina, restauración, endodoncia y extracciones no quirúrgicas $2,000 de subsidio anual	$10 de copago (dentro de la red); cubre limpieza y radiografías; dos limpiezas por año calendario 50% de coseguro para atención preventiva fuera de la red 50% de coseguro dentro y fuera de la red combinados para servicios que no son de rutina, restauración, endodoncia y extracciones no quirúrgicas $2,000 de subsidio anual
SilverSneakers^®²	$0 de copago	$0 de copago	$0 de copago
Tarjeta de débito flexible para medicamentos sin receta y suministros (OTC)³	$25 por mes en tiendas minoristas o pedido por correo (no se puede trasladar de mes a mes)	$25 por mes en tiendas minoristas o pedido por correo (no se puede trasladar de mes a mes)	$25 por mes en tiendas minoristas o pedido por correo (no se puede trasladar de mes a mes)